患者はかかりつけの医院に通院しており、他院への通院はない。＜処方＞の1.、2.、3.が定期処方であり、当薬局をかかりつけ薬局とし、薬を受け取っている。今回、定期受診の際に医師にせき症状を相談し、4.が追加となった。
薬剤師はリズミック錠にはMAO阻害作用があると認識しており、メジコン錠とは併用注意になる可能性があると判断した。即ち、メジコン錠は中枢のセロトニン濃度を上昇させるが、リズミック錠との併用によりセロトニン濃度がさらに高くなり、セロトニン症候群の可能性が高まると考えた。
そこで、添付文書を確認したところ、メジコン錠の添付文書の相互作用欄では、選択的MAO-B阻害剤が併用注意となっている。しかし、リズミック錠の添付文書には記載がない。薬剤師は、医師に対してメジコン錠の他薬への変更を依頼するべきかどうか悩んだ。
急ぎ関連文献を調べてみると、「アメジニウムは、脳、肝いずれの臓器由来のMAOに対してもほぼ同程度の阻害作用を示し、臓器の相違による阻害作用の相違は認められなかった。一方で、脳、肝いずれの組織由来のMAOにおいてもMAO-A基質としてセロトニンを用いた場合のアメジニウムの濃度—阻害曲線からのIC50は、脳で4.1μM、肝で1.8μM、MAO-B基質としてベンジラミンを用いた場合のIC50は脳で1.3mM、肝で0.75mMと2オーダー以上親和性が高いことが示された。従って、アメジニウムが、MAO-Aを選択的に阻害することが確認された。」［文献1］とあった。
アメジニウムの臨床用量投与後の血中濃度は0.1μM以下と低く、またその脳内移行性も極めて低い［文献2］と考えられることから、臨床でのアメジニウムによる中枢でのMAO阻害の可能性は低いと考察された。医師には、以上の知見を報告し、メジコン錠はそのまま処方、交付することになった。

薬剤師は、アメジニウムによるMAO阻害作用に関する知識があり、メジコン錠の添付文書の薬物相互作用欄（併用注意）には選択的MAO-B阻害剤の記載があることから、問題が生じる可能性があると感じた。一方で、リズミック錠の添付文書には併用注意の記載がないことが気になり、医師に疑義照会すべきがどうか悩んだ。

薬理作用（主作用としてだけでなく副作用としても）としてMAO阻害作用を示す薬剤は少なくない。エフピーOD錠＜セレギリン塩酸塩＞のように主作用として脳内MAO-B活性を不可逆かつ選択的に阻害する薬剤の場合には作用は顕著であるが、副作用としてMAO阻害作用を示す薬剤の場合には臨床的に意味がないものも存在する。今回のアメジニウム（MAO阻害活性が弱く、親和性が治療濃度よりも低い）もそれに該当すると考えられる。MAO阻害活性を評価する場合には、阻害活性（Ki値やIC50値）と臨床濃度との比較が重要である。

別の例として、トラマールOD錠＜トラマドール塩酸塩＞とトレリーフOD錠＜ゾニサミド＞のMAO阻害作用に関する薬物間相互作用についても考えてみよう。
トラマールOD錠の添付文書には、併用禁忌の薬剤として「モノアミン酸化酵素阻害剤」と記載されている。一方、トレリーフOD錠の添付文書には、作用機序の項に、「ラット及びサル線条体ミトコンドリア・シナプトソーム膜標本中のMAO活性を阻害し、その阻害作用は比較的MAOのB型に選択性を示す」との記載があるものの、相互作用欄には記載はない。
ゾニサミドのMAO阻害活性を評価するには阻害能（Ki値やIC50値）と臨床濃度（血中非結合型濃度として0.25μM）との比較が必要である。しかし、現時点では前者の報告値が得られなかったので詳細な考察ができない。

[引用文献]
1)古川清ら：メチル硫酸アメジニウムの末梢ならびに中枢モノアミン系に及ぼす作用、薬理と治療、16(4):1443-1453(1988)
2)TrautMら：Pharmacokineticsofameziniuminratanddog.Arzneimittelforschung,31(9a):1594-1604(1981)

＊本稿では、全国各地において収集したヒヤリ・ハット・ホット事例について、要因を明確化し、詳細に解析した結果を紹介します。事例の素材を提供していただいた全国の薬剤師の皆様に感謝申し上げます。