前回、アムロジン錠10mg＜アムロジピンベシル酸塩＞からレザルタス配合錠HDに処方変更されたが、これまで通り一包化をして交付した。
今回もDO処方され、一包化を作成していた。レザルタス配合錠を分包機のコンベアに手撒きしている時に、特異な臭いがして「オルメサルタンは相変わらず臭うな。」と思い、メトグルコ錠と一緒に分包してはいけないことに気づいた。
患者に事情を説明して、今回からレザルタスのみPTPシートで交付することになった。幸い、前回交付分は変色しなかったとのことだった。

前回の調剤に関わった薬剤師は皆、オルメテック＜オルメサルタンメドキソミル＞とメトグルコの分包は避ける必要があることを認識していた。また、レザルタスはオルメサルタンとアゼルニジピンの配合剤であることも認識していた。しかし、レザルタスとメトグルコが同一処方箋に記載されているにもかかわらず、前回は両剤の一包化に対して注意が至らなかった（瞬時にレザルタスとメトグルコの組み合わせに問題あるとイメージできなかった）。

自動分包機の目立つところに、分包回避の組み合わせを記載して掲示した。更に、鑑査台の目立つところに配合剤一覧を掲示して、配合内容を随時チェックできるようにし、調剤室内で以下の標語を掲示することにした。

＊＊配合剤と他剤の配合変化に注意！＊＊