患者はドライアイのため、ムコスタ点眼液UD2%が処方された。次の日に患者から電話があった。詳細を確認すると以下が患者の主張であった。

患者：「点眼液は透明だと思っていたのに白く濁っており、点眼した瞬間、目の前が真っ白になったので、ビックリしてしまった。朝8時半頃点眼したが、1時間位経った頃に喉の奥がとても苦くなった。お茶を飲んだり、飴を食べたりして苦味を和らげようとし、苦味は減ったものの、1時間程度続き、苦味が消えた頃には次の点眼時間になってしまい、1日中苦味が続いている。昨日、112本ももらったが、もう使いたくない。」

そこで、医師に疑義照会を行った。

薬剤師：「患者が、点眼液を使うと目の前が真っ白になり、苦味があって使用したくないとのことです。薬剤師からの事前の説明が足りなかったと反省しておりますが、どういたしましょうか？」

医師：「あの患者は他の点眼薬では効果が無く、ムコスタ点眼液を処方したので、回数を減らしてでも使用継続する様に指導してください。」

用法が寝る前1回に減量となった。

患者には、医師の説明をそのまま伝え、患者も納得した様子であった。

患者には、メーカーの患者用指導箋を渡し、点眼後に目がかすむことも、苦味が出る事も伝えていたが、その程度を具体的に伝えておらず、薬剤師もそのような状態になることを認識していなかった。
薬剤師は、ムコスタ点眼液が白濁液であることは認識していたが、薬剤師自身で使用経験がないためどの程度視界が白くなるかの認識はなかった。
点眼液は、鼻涙管を経由して鼻咽頭へ薬液が流れることがあるので、苦み等の副作用を一部防止するため点眼後は目を閉じ、1～5分間涙嚢部を圧迫することを伝えるべきであったが、そこまで指導していなかった。

特に外用剤は、使用のしづらさなどが要因となり、アドヒアランスが低下することが多々ある。新しい薬剤を採用した際には、製剤見本などをメーカーから取り寄せ、その性状を確認しておくべきであると考えられた。

ムコスタ点眼液UD2%の投薬時に説明しなければいけないポイントをチェックリストにまとめ、それをチェックしながら、投薬、服薬指導するようにした。
1)主薬は水に殆ど溶けないので、水性懸濁剤となっており白濁している。これで臨床試験が行われ有効性が得られている。保管の仕方によっては振り混ぜても粒子が分散しにくくなる場合があるので、点眼口を上向きにして保管すること（下向きに保管すると粒子が分散しにくくなる場合がある）。
2)点眼後、閉瞼して1～5分間涙嚢部を圧迫した後、開瞼すること。これにより苦味などの副作用を防ぐことができる。眼周囲等に流出した液は拭きとること。
3)二次汚染防止の保存剤を含有しない、1回使い捨ての無菌ディスポーザブルタイプの製剤なので、使用後の残液は廃棄すること（次回以降に使用しない）。
4)他の点眼剤と併用する場合には、少なくとも5分間以上の間隔をあけて点眼すること。

国内臨床試験（安全性解析対象症例670例）において、主な副作用は、苦味105例（15.7%）、眼刺激感17例（2.5%）、眼そう痒15例（2.2%）、霧視8例（1.2%）等であった（インタビューフォームより）。