Ａ薬局に、近隣のＢ薬局からグリセリン浣腸の在庫が無いため「60gを貸してください。」と電話で依頼があった。その後、Ｂ薬局の事務職員が、Ａ薬局を訪問して本剤を借りていった。後日、返却された浣腸が60g（内容液量として120mL）であったため、貸したものは60mL（グリセリン含量は30g）だと言ったところ、Ｂ薬局が本当に借りたかったものは60g（内容液量は120mL）であったこと、更に貸した60mL（グリセリン含量は30g）のグリセリン浣腸がそのまま患者へ交付されてしまっていたことも判明した。即ち、処方意図「60g、120mL」に対して「30g、60mL」の1/2過少量調剤ということになる。

貸し借りが行われたのは忙しい時間帯でもあり、互いの薬局がきちんと確認を行わなかった。更に、直ぐ近くの馴染みの薬局同士の貸し借りだったため、書類を交わすことなくずさんに行われてしまい、薬剤の鑑査を怠った（書類の交換は後日行うことにしていた）。
Ｂ薬局の薬剤師が電話で「60g……」と述べたとき、Ａ薬局の薬剤師は60mLと思い込んだ。Ａ薬局の薬剤師は、本剤がg単位で呼ばれることを想定しておらず、包装に「60」（実はグリセリン含量は30g）と書かれていた製品を貸し出してしまった。
グリセリン浣腸液50%「ムネ」の包装（内容液量）には「30mL・60mL・120mL・150mL」があるが、グリセリン含量はそれぞれ「15g・30g・60g・75g」である。包装には大きな字でmL数が記載されており、更に、30mLと30g、60mLと60gの数字が同じであり、処方作成、調剤で混乱が起こる要因となっている。

近隣薬局との医薬品の貸し借りはよく行われていることで、つい軽い気持ちで貸し借りをしてしまいがちであるが、もっと緊張感を持つ必要がある（貸し借りの書類はリアルタイムに交わす）。さらに、他の薬局から借りてきた薬剤は、特にしっかり鑑査を行ってから投薬する。
本剤においては、処方意図がg単位（成分量）、mL単位（製剤量）であるかを確認してから調剤にかかる。この場合、他者に確認（疑義照会など）する場合には、相手の思い込みがある可能性があるので、「今回は、60gということですが、本剤には、“60mL包装”、これはグリセリン成分が30g、“120mL包装”、これはグリセリン成分が60gの製品があります。今回は後者のことでしょうか？」のような具体的な説明（確認）を行う必要がある。

グリセリン浣腸液50%には、他に下表のような包装の製品が発売されている。

販売名	内容液量	グリセリン含量	製造販売会社
グリセリン浣腸液 50%「マイラン」	40mL	20g	ファイザー
	60mL	30g
	120mL	60g
	150mL	75g
グリセリン浣腸液 50%「ムネ」30mL	30mL	15g	丸石製薬
グリセリン浣腸液 50%「ムネ」60mL	60mL	30g
グリセリン浣腸液 50%「ムネ」120mL	120 mL	60 g
グリセリン浣腸液 50%「ムネ」150mL	150mL	75g
グリセリン浣腸液 50%「ORY」	60mL	30g	日医工
	120mL	60g
グリセリン浣腸「オヲタ」小児用 30	30mL	15g	日医工／帝國製薬
グリセリン浣腸「オヲタ」60	60mL	30g
グリセリン浣腸「オヲタ」120	120mL	60g
グリセリン浣腸「オヲタ」150	150mL	75g
グリセリン浣腸「ヤマゼン」	30mL	15g	山善製薬
	60mL	30g
	120mL	60g
ケンエー G 浣腸液 50%	30mL	15g	健栄製薬
	40mL	20g
	50mL	25g
	60mL	30g
	90mL	45g
	120mL	60g
	150mL	75g