患者は、以前までクレストール錠2.5mg＜ロスバスタチンカルシウム＞（処方1の手書き修正前の状態）を服用していたが、前回、プラバスタチンNa錠5mgに変更された（処方2）。今回さらに、クレストールの処方が手書きでフルバスタチンに変更されていた（処方1）。

しかし、フルバスタチンの規格単位（10mg、20mg、30mg）にない規格単位（2.5mg）が記載されていたため疑義照会を行ったが、病院の事務職員からは「フルバスタチン5mgを1日1回が正しい」との回答を得た。

5mgもフルバスタチンの規格単位にはないため、「前回はメバロチンのジェネリックであるプラバスタチンだったが、今回は別の薬ローコールのジェネリックのフルバスタチンに変更でよいか？フルバスタチンには5mg錠は存在しないので、10mg錠を半分に割っての交付でよいか？」と薬剤師が念のため尋ねたところ、事務職員は「それでよい」と回答した。

しかし、薬剤師がフルバスタチンを患者に投薬している最中に、病院の事務職員より電話があり、先ほどのフルバスタチンは間違いであり、前回と同じ「プラバスタチンNa錠5mg　0.5錠　1日1回」が正しいと告げられた。

病院の事務職員が「プラバスタチン」と「フルバスタチン」の薬名類似で混乱してしまった。読み上げた場合も似ているので、一方を聞いてもう一方と思い込んだ可能性がある。そもそも、プラバスタチンとフルバスタチンが存在していることを認識していなかった可能性もある。

医師が、なぜプラバスタチンのところをフルバスタチンと記載したのかは不明だが、事務職員同様の思い違いにより、誤った訂正をしてしまった可能性がある。

一般名処方の場合、同系薬剤の一般名類似が多くあることから、薬局のみならず処方箋を発行する病院（医師、看護師、事務職員などの関与者）でも混乱する可能性があることを認識する。
薬歴チェックを十分に行い、不自然な処方があれば、必ず疑義照会を行う。

1.フルバスタチンとプラバスタチンの薬名類似度
薬名の類似度を数値的に表す指標として、東京大学大学院薬学系研究科・育薬学講座などでは「m2-vwhtfrag」を開発している。この指標によると、「フルバスタチン」と「プラバスタチン」の類似度（m2-vwhtfrag）は1.05と計算される。この値が0.456よりも大きいと、薬名類似により医薬品の取り違えが生じる可能性が高いと予測される。

2.一般名の類似
一般名が類似していることにより、取り違えが発生した他の組み合わせの一例を、類似度（m2-vwhtfrag）と合わせて示す。

一般名1	一般名2	類似度（m2-vwhtfrag）
ラニチジン	ラフチジン	1.07
ニソルジピン	ニルバジピン	1.00
アロチノロール	アテノロール	0.95
エスタゾラム	エチゾラム	0.94
ニセルゴリン	ニコランジル	0.73

参考：独立行船法人　医薬品医療機器総合機構「一般名類似による薬剤取り違えについて」

「ルクライ」薬名類似度検索システム