患者は、もともとA病院で診察を受けており、6か月前にグルコバイ錠が90日分処方されていた（処方２）。その後は、病状が安定していたことから、自宅近くのB診療所で診察、処方されていた。
患者は、半年ぶりにA病院を定期健診の目的で受診し、＜処方１＞が処方され、薬局に来局した。薬剤師は、半年前に来局したときの薬歴を確認し、以前から服用している薬剤であることを確認した。患者はお薬手帳を持っておらず、薬剤師はB診療所からの処方薬を把握していなかった。
投薬の際、患者にグルコバイ錠などを見せたところ、これらの薬はB診療所を受診して処方されていることがわかった。さらに、糖尿病の検査数値が改善したので、現在はグルコバイ錠を処方されておらず、糖尿病の薬は全く服用していないとのことだった。
薬剤師は、処方内容と患者の訴えが異なることから、A病院の医師へ疑義照会を行った。その結果、グルコバイ錠は処方中止となり、糖尿病の薬についてはB診療所の医師の指示を仰ぐようにとの回答だった。

A病院の医師は、患者への確認が不十分だった（医師は半年前と同じ）。即ち、B診療科にかかっていて、糖尿病の治療を受けていることを失念していた。半年前には、A病院からグルコバイ錠などが処方されていたが（処方２）、服用が終了する3か月後からはB診療所で糖尿病などの治療を受けることになっていた。しかし、A病院では、カルテにそのことが記載されておらず、半年前の処方が同じ内容でそのまま出されてしまったと考えられる。
患者がお薬手帳を持参しなかったこともあり、医師、薬剤師ともに、薬歴の確認が不十分となった。

基幹病院などで定期健診を受けている患者においては、途中で、地域の診療所、クリニック、医院などで診察を受け、処方を受けている可能性がある。従って、患者に他の医療施設受診と処方薬の有無を確認することは必須である。本事例では、B病院から前回は3か月分の処方であったが、今回の受診は6か月後であり、空白の3か月はどうなっていたのかを確認する必要がある。
患者に、お薬手帳の携帯の意義を伝え、必ず活用してもらうように指導する。

今回は、基幹病院の定期受診の途中で、処方薬が中止になった事例であったが、他にも、処方薬が追加になったり、用法・用量が変更になったりする場合もある。患者にお薬手帳の所持を啓発するとともに、患者から話をよく聞いて処方薬の変更がないかなど注意深く確認し、少しでも疑問があれば医療機関に問い合わせる必要がある。