前回の処方1から処方2へ変更があった。一包化指示があり、処方1は予製されていた。患者を待たせた状況で予製の袋から作り変えていた時、炭酸リチウム100「ヨシトミ」を抜くところ、56包中2包においては炭酸リチウム200「ヨシトミ」を抜いてしまった。

両剤ともに白色で大変見分けがつきにくく、大きさも200mg錠が若干大きいだけであった。

	100mg錠	200mg錠
直径（mm）	8.1	9.1
厚さ（mm）	3.6	4.5
重量（mg）	206	184

更に、刻印も白に白抜きで見分けがつきにくく、片面は“Y”で同じであり、もう片面が“LI100”、“LI200”と“100”と“200”が違うだけであった。
分包機のマスの中に複数の他の錠剤も入っている状態で、両規格の錠剤を区別する作業は大変骨の折れるものだった。

調剤の都合で100mg錠と200mg錠の規格を相違したメーカーに切り替えることも考えられるが、患者の混乱を招く可能性がある（当薬局では在庫管理の関係で、複数メーカーの規格単位を揃えることはできない）。
本事例の様な“一包化後の薬剤抜き”に関してのヒヤリとした類似例を収集し、薬局内で情報共有する。
規格単位違いの錠剤は別の色にするなど、判別可能となるようにメーカーに要請する。

他のメーカーの炭酸リチウム錠の識別コード、大きさなどを一覧にまとめた。

薬品名	剤形	識別コード	直径 (mm)	厚み (mm)	重量 (mg)
リーマス錠100	白色～淡黄白色のフィルムコーティング錠	T702	8	3.3	206
リーマス錠200		T703	9	4.3	295
炭酸リチウム錠100mg「フジナガ」	白色のフィルムコーティング錠	◇L1	7.0	3.2	154
炭酸リチウム錠200mg「フジナガ」		◇L2	8.5	4.6	306
炭酸リチウム錠100mg「アメル」	白色のフィルムコーティング錠	KW370/100	8.1	3.6	206
炭酸リチウム錠200mg「アメル」		KW371/200	9.1	4.5	284