病院の近くにある薬局のため、医療用衛生材料も販売している。
お風呂に入るとデュロテップMTパッチがはがれるので何か良い方法はないかと患者に聞かれ、パッチの上から貼る防水保護シートを販売してしまった。

その後、MTパッチを貼付したまま入浴してもよかったのかが心配になり、調べてみたところ、医療用添付文書で以下の注意喚起がなされていた。

また、熱がこもって皮膚の温度が上昇する可能性があるので、一般的には防水フィルムなどは使用しない。

当該患者の処方せんも受けており、連絡先を把握していたことから、自宅へ電話連絡し、防水保護シートを使用しないこと、並びに代金を返金することを伝えた。その後、来局した患者にお詫びを述べるとともに返品対応・返金した。

薬剤師は、デュロテップMTパッチを取り扱ったことがほとんどなかった。従って、貼付部位の温度上昇によりフェンタニル吸収量が増加することを知らなかった。剥がれる事への対処のみが思い浮かび、十分な確認をせずに医療材料を販売してしまい、重要な注意喚起ができなかった。

医療用麻薬は、頻繁に調剤するわけではないので、つい注意事項を忘れがちだが、どのような状態の患者が来ても対処できるように日頃の学習が必要である。

デュロテップMTパッチの医療用添付文書「適用上の注意」を参照。

デュロテップMTパッチの医療用添付文書　2019年9月改訂（下線部分）（第11版）
https://pins.japic.or.jp/pdf/newPINS/00055312.pdf