患者は、ベイスンOD錠を服用しており、前回までは 21錠のPTPシートを交付していた。今回、薬局の都合によりベイスンOD錠0.3mgを21錠PTPシートから 10 錠PTPシートに変更した。薬剤師は、患者に交付する際に、シートが変更になったことやシートの違いを説明した。

しかし、交付してから2カ月経過したところで、患者が「これはとても薬が似ている気がするが、“新しい食後のほうの薬”は何の薬？」と尋ねてきた。詳細を尋ねると、患者は2カ月間、自宅に残っていた21錠PTPシートのベイスンOD錠を食直前に服用し、新しい10錠PTPシートのベイスンOD錠を毎食後に服用していた。

10錠シートを入れた薬袋には毎食直前と記載されていたが、患者は薬袋を読んでいなかった。また、もともと服薬コンプライアンスが悪く、21錠シートのベイスンOD錠の残薬がたくさん残っていた。

薬剤師は、PTPシートが変更になった時点できちんと説明したつもりであったが、残薬まで確認しておらず、患者が重複して服用するとは思っていなかった。

21錠と10錠のPTPシートは大きさがずいぶん違うため、患者が別の薬だと勘違いする危険性も高かったが、薬剤師はその点に気づかず、十分に説明していなかった。

同じ薬であっても包装が変更（今回は21錠から10錠のPTPシートへ変更）になった場合には、変更前と後の薬剤写真と、変更になったことを説明するメモを患者に渡しておくなどの工夫が必要である。

包装変更や採用品変更になった場合には、変更前の薬が自宅に残っていないかをチェックする必要がある。両方を誤服薬する可能性を考えて、自宅残薬を整理・回収することも考える。