患者は骨粗鬆症で、初めてベネット錠75mgが処方された（患者の腎機能は不明である）。その後、患者が他科の処方箋を持参して来局した際に、投薬を担当した薬剤師は患者から以下の訴えを聞いた。
「最初にベネットを服用した翌日より、背中に強い痛みが発現し、2日間寝込んでしまったので整形外科を受診しました。『もう飲みたくない』と伝えたのですが、医師からは『これは良い薬だから、続けるように』と指示されました。ベネットを飲んで寝込んだ時、家族にとても迷惑をかけてしまったため、もうすぐ、ベネットの2回目を服用しなければいけないのですが、飲みたくないです。」

そこで、薬剤師が添付文書を確認したところ、ベネット錠75mgによる筋・骨格痛（[もう一言]参照）である背部痛の副作用が強く疑われた。そこで、整形外科の処方医に連絡をとり、「患者が背中の痛みを訴えていますが、これはベネット錠75mgの副作用の可能性が非常に高く、次回服用時にも同様の症状がでる可能性があります。患者は飲みたくないと仰ってます。」と伝えた。そうすると、医師からは「そんなことがあるのですか？では、中止してください。今後の事は次回受診時に検討します。」と回答を受けた。患者にもその旨を伝えたところ、安心した様子であった。

医師がベネット錠の高用量投与で、筋・骨格痛の副作用がおきる可能性があることを認識していなかった。

患者の訴えに対して、真摯に対応することが重要だと再認識した。医師が指示した内容から、患者にもその通りにするように服薬指導するのではなく、薬剤師としての視点から患者の訴えを受け止め対処する。

疑義照会時にも、薬学的な根拠を示して、医師が理解しやすいように説明する。更に、その後、[もう一言]の情報を取りまとめて医師に提供する。

＊ベネット錠75mg添付文書上の副作用記載
発現頻度1～5%未満で筋・骨格痛（関節痛、背部痛、骨痛、筋痛、頸部痛等）の副作用が記載されている。
これには、急性期反応（初回投与3日以内に発現し7日以内に回復するインフルエンザ様症状等の副作用であり、高用量投与において発現している）に該当する副作用を含む。これらの副作用は2回目以降の投与時に発現すること（本事例では1回目で発現している）や、繰り返し発現することもある。

＊ベネット錠2.5mg、ベネット錠17.5mg添付文書上の副作用記載
2.5mg錠：発現頻度1～5%未満で、筋・骨格痛（関節痛、背部痛、骨痛、筋痛、頸部痛等）の副作用が記載されている。
17.5mg錠：発現頻度1%未満で、筋・骨格痛（関節痛、背部痛、骨痛、筋痛、頸部痛等）の副作用が記載されている。
しかし、両製剤共に「急性期反応」の記載は見られない。