患者の特発性顔面神経麻痺、単純疱疹などに対して＜処方＞が処方された。投薬を担当した薬剤師は、漸減処方であるプレドニンについて、薬袋に服用日を記載し、日付通り服用して徐々に減量する飲み方であることを丁寧に説明した。更に、バルトレックスとロキソニンの用法用量を説明した。

その2日後（10月4日）の朝に患者から電話にて質問があった。
患者：「プレドニンは日付通りきちんと服用しているが、バルトレックスとロキソニンはいつ飲めばいいですか？」
薬剤師：「バルトレックスとロキソニンについて説明が不足しており、申し訳ございません。バルトレックスとロキソニンはまだ服用されていないということですね。今後の対応については医師と相談し、折り返しお電話致します。」
医師へ問い合わせた結果、バルトレックス錠は10月4日から5日間、ロキソニン錠は7日間服用することとなり、患者にその旨を連絡した。

患者は「日付通り服用する」という薬剤師の説明が頭に残っており、プレドニンとは別の薬袋に入っていて日付の説明がなかったバルトレックスとロキソニンには手をつけず、プレドニン錠だけを服用していた。そして服用開始から2日後に服用していない薬があることに気がついたようである。

投薬した薬剤師は、バルトレックスとロキソニンは特に服用日の指定がなかったため通常通り交付後から服用開始するものだと思っており、「いつから服用するのか」や「プレドニンと一緒に服用」といった明確な指導をしなかった。

これまで同様の服用方法の患者に対して、本事例と同様の服薬指導をしてきたが、誤って服用するケースは経験したことがなく、今回のような事例を想定できなかった。また、投薬の最後に何か不明な点はないか？と尋ねたが、患者からは特に質問はなかった。

特殊な服用方法の薬剤があるときには、その薬にのみ服薬指導が偏りがちだが、それ以外の薬剤も服用方法を正しく理解できているか確認する必要がある。

最大7日間の処方になるため、下記のように10月の服薬スケジュール一覧を作って患者に注意喚起することも考えられる。

薬品名	10/2	10/3	10/4	10/5	10/6	10/7	10/8
バルトレックス	1-0-1	1-0-1	1-0-1	1-0-1	1-0-1	0-0-0	0-0-0
プレドニン	3-3-0	3-3-0	3-2-0	3-2-0	2-2-0	2-2-0	2-2-0
ロキソニン	1-1-1	1-1-1	1-1-1	1-1-1	1-1-1	1-1-1	1-1-1

※朝-昼-夕の錠数を記載（例：1-0-1ならば朝1錠、昼0錠、夜1錠）