初めて来局した患者（女児）と母親であった。女児には小児喘息のためシングレア細粒が処方されていた。
調剤した薬剤師が、調剤を開始する前にお薬手帳で併用薬を確認したところ、「フロモックス錠とムコスタ錠を5日間」という成人に対する処方と思われる内容のシールが貼付してあった（図1）。驚いて詳しく見たところ、女児の母親に処方された薬剤であった。お薬手帳は半分以上のページにシールが貼られている状態であり、最初のページから確認したところ、母親のシールは2回分が貼付されていた（もう1回の処方内容はロキソニン錠・ムコスタ錠・モーラステープであった）。
母親に確認したところ、母親自身はあまり病院にかからないのでお薬手帳を作成していないが、薬局に行くとシールだけくれるので、母親が自分で子どものお薬手帳に一緒に貼付していたとのことである。母親としては、子どもの薬とは明らかに処方内容が異なるため、お薬手帳を共用しても親子2人の薬を混同して混乱が起きることはないと考えていた。

薬剤師は、お薬手帳は共用しないよう説明した。今回は、内容が5歳児に処方されることのない薬剤だと一見して分かったため、薬剤師は母親のものだと認識できた。しかし、例えば、医師がお薬手帳をざっとみて母親の薬だと気づかず、「フロモックスを服用したことがあるから大丈夫」（本来、小児にはフロモックス小児用細粒が処方されるはずであるが、医師は“フロモックス”しか見ていない）と判断して、フロモックス小児用細粒を処方する可能性もある。その場合、もし女児がセフェム系抗生物質にアレルギー歴があれば、副作用（薬疹など）が惹起する危険性もある。

母親がお薬手帳の意義と使用法をまったく認識していなかった。薬剤師は、お薬手帳の意義、正しい使用法などを患者・保護者に説明していなかった。
薬剤師はお薬手帳を毎回チェックしている。例えば、今回の処方薬との併用（組合せ）が問題となる他の薬を服用していないか？、過去に副作用歴があるのに同じ系統の薬が今回処方されていないか？などをチェックしている。母親は、お薬手帳というものは「薬剤師がシールをただ貼るだけの物」だと感じていた可能性がある。そのため、交付されたシールをただ自分でお薬手帳に貼付するだけであった。

患者（またはその家族）は、お薬手帳を医療機関や薬局に毎回持参して、医師や薬剤師に提示する。
薬剤師は、お薬手帳の意義と正しい使用法を患者に説明して、理解してもらう。以下の様な服薬指導が考えられる。
「我々薬剤師は、患者さんのお薬手帳を毎回チェックしています。何をチェックしているかといいますと、今回のお薬とほかの病院で出ているお薬とで、飲み合わせの問題がないかどうか、そして、以前にお薬を使って副作用があったのに、今回も同じ薬が出ていないかどうかなどを確認しているのです。ほかにも確認すべきことは沢山あります。ですから、お薬手帳は、病院や薬局へ行くときは必ず持参してください。そして、医師や薬剤師に必ずチェックしてもらうようにしてくださいね。お薬手帳はあなたの身を守るためにも重要ですよ」

[モンテルカストの薬効薬理]
〈気管支喘息〉
モンテルカストは、システイニルロイコトリエンタイプ1受容体（CysLT1受容体）に選択的に結合し、炎症惹起メディエーターであるLTD4やLTE4による病態生理学的作用（気管支収縮、血管透過性の亢進、及び粘液分泌促進）を抑制する。この作用機序に基づき、モンテルカストは抗喘息作用として、喘息性炎症の種々の因子を改善する。
〈アレルギー性鼻炎〉
アレルギー性鼻炎では、抗原曝露後に、即時相及び遅発相のいずれにおいてもシステイニルロイコトリエンが鼻粘膜から放出される。その放出はアレルギー性鼻炎の症状発現と関連がある。また、システイニルロイコトリエンの鼻腔内投与は鼻腔通気抵抗を上昇させ、鼻閉症状を増悪させることが示されている。モンテルカストはロイコトリエン受容体の作用を遮断することにより、アレルギー性鼻炎症状の緩和に重要な役割を果たすことが示唆されている。

シングレア細粒4mgのインタビューフォームより

＊本稿では、全国各地において収集したヒヤリ・ハット・ホット事例について、要因を明確化し、詳細に解析した結果を紹介します。事例の素材を提供していただいた全国の薬剤師の皆様に感謝申し上げます。