薬剤師は使用期限が近い薬から調剤しようと思い、端数となっているPTPシートを組み合わせて調剤し、交付しようとしたところ、上記のクレームを受けた。
患者にはお詫びし、10錠シート×6枚で薬を渡した。
当該患者に対しては、今後も10錠シートで薬を交付するよう薬歴に記載した。

当薬局では、ブロプレス錠を調剤する頻度がそれほど高くないので、使用期限を気にしてしまった。
これまで、同様の調剤の仕方で薬を渡しても、クレームを受けたことがなかったため、特に患者には説明していなかった。

やむを得ず、端数となっている複数のPTPシートを組み合わせて調剤した場合、交付前に一言説明（「1シートあたりの個数が異なりますが、全体の個数は合っています。よろしいでしょうか？」など）を付け加える。
端数となったシートは一包化の処方があった場合や、下記のように端数が同じ数となった場合などに使用する。但し、使用頻度が低い薬剤である場合、そのまま不動在庫となり期限切れとなってしまう可能性もある。

PTPシートの端数を組み合わせて患者に交付すると、服薬ミスにつながる場合もある。以下に具体的な事例を示す。

薬剤を区別する患者ならではの工夫

患者は、デパス錠0.5mg＜エチゾラム＞とテシプール錠1mg＜セチプチリンマレイン酸塩＞のPTPシートが似ていると感じていたため、両者を区別するためにテシプールのPTPシートを縦にはさみで切って5錠×2枚にしていた。いつもは10錠シート1枚と4錠という組み合わせで交付していたが、端数のシートを組み合わせて手渡してしまったことがあった。それによって患者はデパスとテシプールが区別できず、デパスとテシプールを1錠ずつ、計2錠を服用すべきところ、デパスを2錠服用してしまった日があった。薬剤師は、薬剤に対して抱いている悩みや対処法について把握していなかった。

澤田康文著「ヒヤリハット事例に学ぶ服薬指導のリスクマネジメント・４」日経BP社（2011）より