今回から初めてルプラック錠（処方せんには隔日投与と記載）が処方となった。患者は、薬剤師から口頭で隔日に服薬するように説明を受けていたため、初めの頃は隔日に服用していた。

ある時、患者が薬袋を見ると「朝食後　1 日 1 回」と記載されていたため、それからは毎日服用するようになった。次の受診日を待たずにルプラック錠がなくなり、受診したため発覚した。

患者から、「薬袋に１日おきに」と記載しておいて欲しかったとのクレームを受けた。

調剤した薬剤師は、薬袋に「隔日に」或いは「１日おきに」という記載をせず、「朝食後　1 日 1 回　33　日分」としか記載しなかった。鑑査した薬剤師も記載不十分をチェックできず、投薬した薬剤師も口頭で隔日に服用することを伝えたものの、薬袋に「隔日に」或いは「１日おきに」という記載を追加することを怠った。

口頭だけでは、時間が経つと患者の記憶が曖昧になるため（特に長期処方の場合）、正しい服用方法を薬袋に適正に記載する必要がある。隔日投与は特殊な投与法であり、患者にはその理由、意義などを詳細に説明する必要がある。