患者はフランドルテープ（処方1）を初めて交付された時に、薬剤師から添付の説明書を用いて、『胸部・上腹部・背部など毎日貼る場所を変えるように』と指示を受けた。
患者はとても律儀な性格で、薬剤師の指示通りに「胸部→上腹部→背部」の順番に毎日貼りかえており、背中は、いつも妻に貼ってもらっていた。

ところが、今回、背中に貼る日に、妻が自宅に不在であったため、自分で貼ろうとしたが、背中に手が届かなかったため、フランドルテープを貼ることができなかった。
患者は困ってしまい薬剤師である娘に電話したところ、娘は「次に貼るところは今貼っているところでなければ、胸かお腹のどこでも構わず、また貼る場所を左右にずらすだけでも問題ない。かぶれないように毎日貼る場所をかえればいいので、順番は関係無い。」といった旨を答えた。

しかし、患者は、当該薬局の薬剤師は懇切丁寧に説明してくれたことをその通りに守っていて安心できていたので、自分の娘の言葉はとても適当に思えて、受け入れることができなかった。
最終的には、『本日貼付予定であった背中を飛ばして、翌日貼付予定である胸に貼る』ことを娘が提案し、患者はやっと納得し自分で胸に貼ることができた。

患者は、薬剤交付時に薬剤師から受けた説明で、『体の3か所を順番通り交互に貼る事でフランドルテープの効果が一定に保たれる』と勘違いして理解していた。なお、きちんと貼付部位の順番を守るように薬剤師が指示したわけではない。
しかし、当該薬局の薬剤師が、「毎日貼る場所を変える」ことを強調して説明しすぎ、「かぶれないために貼る場所を変える必要がある」という説明が不十分であったかもしれない。

薬剤師が服薬指導する際に、患者がどう理解したのか、誤解していないかなどのチェックを十分に行う必要がある。
服薬指導としては「貼る部位は、毎日、胸部・上腹部・背部などどこでも良いです。かぶれを避けるために、連日同じ場所にはらないようにしてください。例えば、胸部・上腹部・背部を順番に変えて貼ってもいいですが、同じ部位で位置をずらして貼ってもいいです。例えば胸部であれば、上の部分、真ん中の部分、下の部分、左横の部分、右横の部分です。」

参考：フランドルテープの患者指導箋。
https://med.toaeiyo.co.jp/products/frandoltape/pdf/pi-ftp.pdf

貼付剤が関係したヒヤリ・ハット・ホット事例を以下に示す。

薬剤師：「テープは胸か背中、腕のどこかに貼ってください。」
患者：「気管支はどこにありますか？」
患者は、ホクナリンテープ（一般名：ツロブテロール）を、気管支が位置する表皮に隙間なく貼らないと、意味がないと思っており、1回に5枚は貼っていたようだ。幸いなことに有害事象は起こっていない。患者は、薬が皮膚から透過して、肺、気管支に直接透過するものと思い込んでいた。

患者：「まだ効果が残っていそうで、はがしてしまうのはもったいない。」
薬剤師：「副作用が心配ですので、必ず前のものをはがしてください。」
この患者は、「まだ効果が残っていそうでもったいない」と1日貼っていたホクナリンテープ（一般名：ツロブテロール）をはがさなかった。1日に1枚ずつ増えていき、何枚も体に貼ったままになっていた。