調剤者（経験年数2年目の新人薬剤師）は、ボンアルファハイ軟膏20µg/gの処方に対して、商標名の先頭部分のみを見て調剤してしまったため、間違ってボンアルファ軟膏2µg/gを集薬していた。
鑑査者（ベテラン薬剤師）が気づいたため、再調剤し、正しく薬を交付することができた。

調剤者は、ボンアルファ軟膏（2µg/g）とボンアルファハイ軟膏（20µg/g）の2規格があることを知らなかった。調剤後の自己鑑査時も、ボンアルファの名称部分のみしか確認せず、規格の確認を怠った。

医薬品名の「ボンアルファ」と「ボンアルファハイ」の類似性が高く、かつ、規格としても「2µg/g」と「20µg/g」で似ているため間違えてしまった。
両剤は調剤棚の隣同士に配置してあり、慣れていなければ間違って誤集薬する可能性があった。

調剤時、自己鑑査時は、処方箋と調剤した医薬品の医薬品名・剤形・規格単位を指差呼称しながら、確実に照合する。
ボンアルファ軟膏の調剤棚に、「ハイ軟膏もあるので注意！」とのラベルを貼付する。
服薬指導時にも、交付薬剤と写真入りの薬情と見比べるなど、患者と外観を確認する。

表.ボンアルファ、ボンアルファハイの剤形・規格、適応症、用法用量

医薬品名	適応症	用法用量
ボンアルファ軟膏2µg/g ボンアルファクリーム2µg/g ボンアルファローション2µg/g	乾癬、魚鱗癬、掌蹠膿疱症、掌蹠角化症、毛孔性紅色粃糠疹	通常1日2回 適量を患部に塗布
ボンアルファハイ軟膏20µg/g ボンアルファハイローション20µg/g	尋常性疥癬	通常1日1回 適量を患部に塗布

ボンアルファローション（2µg/g）とボンアルファハイローション（20µg/g）においても、本事例と同様な誤調剤が起こる可能性があるので注意する必要がある。