患者には、前回までイーケプラ錠が1250mg/日【朝：750mg、昼：0mg、夕：0mg、寝る前：500mg】で処方されていた＜処方1＞。しかし、今回はイーケプラ錠が1500mg/日【朝：500mg、昼：0mg、夕：0mg、寝る前：1000mg】に増量されていた＜処方2＞。薬剤師は、服薬の時間帯によって用量が異なる不均等処方であり、前回までは朝の用量のほうが多かったのに、今回は寝る前のほうが多くなっていたことに違和感をもった。

薬剤師が患者の母親に確認したところ、「1日1500mgに増量すると話があったから、1500mgならそのままで大丈夫」と言った。しかし、母親から日中にけいれんが起きることが多いと聞いたため、日中のけいれん予防のためには、朝の投与量が多いほうが良いのではないかと気になった。そこで、疑義照会を行ったところ、イーケプラ錠は1500mg【朝：1000mg、昼：0mg、夕：0mg、寝る前：500mg】に変更された＜処方3＞。

医師の処方意図は、朝のみ750mgから1000mgに増量する（寝る前は500mgで変更なし）というものであった。具体的には、250mg錠をなくして、500mg錠3錠のみにしようと考えたが、朝と寝る前の錠数配分を逆に入力してしまった。

抗てんかん薬の不均等処方はよくあることだが、眠気などの副作用や、けいれん発作が起こる時間帯などにより、処方量のバランスは患者個人により異なる。薬剤師は、可能な限り不均等処方となっている理由を患者や家族に確認して把握する必要がある。

不均等処方の場合、服薬の時間帯に応じた用量（錠数）の設定で医師がミスを起こすことがあるので注意する必要がある。前回処方と比較して、変更内容に違和感があれば、まず患者インタビューで確認し、それでも問題が解決しなければ、医師に疑義照会を行い、薬剤師が納得した状態で交付する。

不均等処方が関係したヒヤリハット事例を以下に示そう。

患者が入院した病院の薬剤部から薬局へ、「1日3錠を不均等処方されているようですが、患者がさまざまな飲み方をなさっているようです。朝1錠、夕2錠ですか。それとも朝2錠、夕1錠ですか。」との問い合わせがあった。

患者が病院に持参したお薬手帳には、診療所の心療内科からの処方として、次のように記載されていた＜処方1＞。病院の薬剤師は、患者にアナフラニール錠の服用方法（朝、夕のそれぞれの服用錠数）を確認したが、あいまいでよく分からなかったとのこと。そこで、病院の薬剤師は、当該薬を調剤した薬局に電話をかけて確認した。電話を受けた薬局は、朝1錠、夕2錠であることを伝えるとともに、お薬手帳の情報が不十分であったことを詫びた。

薬袋には「朝1錠、夕2錠」と記載していたが、患者はよく理解できず、「朝1錠、夕2錠」、「朝2錠、夕1錠」、「朝1錠、夕1錠」、「朝2錠、夕2錠」など、さまざまな飲み方をしていたと思われる。