患者は軽い喘息を罹患している新患であった。調剤した薬剤師は、ケタスが1日1回夕食後の処方であったため（気管支喘息の場合、通常1回10mgを1日2回経口投与）、患者に症状を確認したところ、夜だけ咳がでるという回答であった。そのため、鑑査する薬剤師にその旨を申し送って、処方せん通りに調剤した。
鑑査した薬剤師は、この医師は喘息治療にケタスを第一選択薬として処方することは通常なく（キプレス錠を繁用している）、また、夜だけの咳とはいえ、ケタスが1日1回で処方されていることに違和感があった。そこで、確認のため疑義照会をしたところ、医師はキプレス錠10mgを処方したつもりでいたことが判明した。

医師は、ケタスカプセル10mgとキプレス錠10mgの商標名を取り違えてしまった。どちらも気管支喘息に適応がある薬剤であること、語頭が「カ行」であること、語尾が「ス」であること、規格単位が10mgであること、製造販売元が同じであることなどの共通点がある。

添付文書の用法用量を逸脱している処方（ケタスカプセルは、気管支喘息の場合1日2回投与である）に関しては、疑義照会する必要がある。
普段から可能な範囲で医師の処方傾向を把握しておくことも必要である。今回のようなミスを見つけることができるし、何より医師の処方意図に沿った個々の患者に合った服薬指導を行うこができると考えられる。

東京大学大学院薬学研究科育薬学講座（澤田康文研究室）では、医薬品の薬名がどの程度似ているかを定量的に評価するための指標として、「vwhtfrag」という指標を開発している（薬学雑誌 126(5): 349-356, 2006）。実際に取り違えた医薬品名の組み合わせと、ランダムに作成した組み合わせを用いた検討により、「vwhtfrag」の値が0.28よりも大きいと取り違えが生じる可能性が高いと予測できる。
本事例の薬名では、『ケタス』と『キプレス』のvwhtfragの値は0.2429であり、薬名はあまり似ていないと判断される。したがって、それ以外の要因（適応症、規格単位、製造販売元などの一致）の影響が大きいと考えられる。

※医薬品の効能・効果、用法・用量、使用上の注意等の詳細につきましては、各製品の最新の添付文書をご参照ください。