患者は、睡眠薬の「mg数」が薬の効き目の強さを表していると考え、「8mg」と記載してあるロゼレム錠を強い薬だと思い込んでいた。強い薬は避けたいと考え、患者の自己判断で「0.25mg」と記載のあるレンドルミン錠のみを服用していた。
今回受診時に、レンドルミン錠のみを服用していたことを患者から処方医に伝えたところ、医師よりロゼレム錠を服用するよう指示を受けたとのことであった。
薬の名前（成分名）が同じであれば、「mg数」の大きい方が効き目が強いと言えるが、薬の名前（成分名）が違えば単に「mg数」だけで効き目の強弱を判断できないことを再度説明し、患者は納得したようであった。

初めての睡眠薬処方で、2種類の睡眠薬が処方されたにもかかわらず、その違いと使用方法を患者によく伝えていなかった。
睡眠薬をその規格単位（mg数）の大きさで効力を判断してしまう患者が存在することを想定していなかった。

睡眠薬に限らず、規格単位が異なる同効薬が初めて処方された患者に説明する際には、患者がしっかり理解しているか様子をうかがい ながら説明する必要がある。

ステロイドホルモンの軟膏についての類似事例を以下に示しましょう。

前回までロコイド軟膏＜ヒドロコルチゾン酪酸エステル＞を処方されていたが、今回からアンテベート軟膏＜ベタメタゾン酪酸エステルプロピオン酸エステル＞に変更になった。ところが患者は、効き目が弱い薬に変更になったと考え、指示された量の2倍をチューブから出して使用していた。

患者は、首の回りの湿疹のため通院している。今回処方が変更されたため確認した。
患者：「先生は、ロコイド軟膏より作用の強いアンテベートという軟膏を処方すると言っていました」
ところが、再来局時の患者インタビューで、上記の事実が判明した。理由を尋ねた。
患者：「アンテベート軟膏のチューブを見たら、『1g中0.5mg』と書いてありました。確かロコイド軟膏は『1g中1mg』でしたから、アンテベート軟膏はロコイド軟膏の半分しか薬が入っていません。だから今までより2倍の量を塗っていました」
幸いなことに、アンテベート軟膏の過量塗布による有害事象は起こっていなかった。患者には、両剤の特性について改めて説明したが、なかなか納得できない様子であった。
ロコイド軟膏は1g中にヒドロコルチゾン酪酸エステル1mg（0.1％）を、アンテベート軟膏は1g中にベタメタゾン酪酸エステルプロピオン酸エステル0.5mg（0.05％）を含有している。患者は、医師が「ロコイド軟膏より強いアンテベートという軟膏を処方する」と言っていたことと、実際の軟膏に記載された有効成分の含量との間に乖離があると考え、2倍量塗布しなければだめだと判断したと考えられる。
ロコイド軟膏の抗炎症作用の強度はmedium（中程度）で、アンテベート軟膏はvery strong（かなり強力）に属するが、このことが患者によく認識されていなかった。薬剤師も、『作用が強い』とは単に有効成分の含量が多いと誤解する患者がいることを想定して、十分な服薬指導をすることを怠った。
ロコイド軟膏の薬効成分は、同じ副腎皮質ホルモン製剤であるが、抗炎症作用（薬効）の強度が異なる別の物質をそれぞれ含有していることを患者に正確に伝える必要がある。さらに、それに対して患者が理解しているかどうかの確認も怠ってはならない。