薬局店舗Aとその近隣にある薬局店舗Bは同じ系列のグループ薬局である。薬局店舗AではプロマックD錠は14錠PTPシートを採用していた。一方、薬局店舗BではプロマックD錠は10錠PTPシートを採用している。

薬剤師Yは、最近、薬局店舗Bから薬局店舗Aへ異動したばかりで、PTPシートの違いに気付かず、14錠PTPシートを10錠PTPシートだと思い込み、誤集薬してしまった。

調剤時、PTPシートの1シートあたりの錠数をしっかり確認しなかった。
同じ系列の近隣のグループ薬局であり、採用されている薬剤のPTP包装（1シート錠数など）は同じであると思い込んでいた。

今後の具体的対策としては以下が考えられる。
(1)1枚のPTPシートの錠数など、様々な規格が存在することを認識し、薬剤の1シート当たりの錠数をしっかり確認する習慣をつける。
(2)PTPシートの全自動調剤システム（処方箋から処方データを読み込み、PTPシートを自動で調剤する機器）、監査支援システム（調剤されたPTPシートをバーコードや画像から自動識別し、数量を重量や画像から自動認識し、処方データと齟齬があればアラートを出す機器）を使用する。

上記の事例のように10錠シートを14錠シートと、逆に14錠シートを10錠シートと思い込んで、計数にトラブルが発生したとの報告は極めて多い。さらに、事例数は少ないが、8錠シートと10錠シートを取り違えた事例も報告されている。以下に1事例を示す。

事例：70歳代の男性患者。薬剤交付時にザイティガ錠250mgの在庫が44錠不足していたため、患者宅に郵送した。

後日、送られてきた数が2日分（8錠）少なく、翌日に服用する分がないと患者から電話があったが、受電が薬局の定休日である日曜日だったため、薬剤師は在庫などの確認ができなかった。患者は翌日に受診予定で、翌日の服用でも間に合うため、来局時に対応することとした。

理論在庫より実在庫が8錠多く、患者に8錠少なく郵送していたことが判明。来局時に不足分を交付し、服用は間に合った。ザイティガ錠は1シート8錠だが薬剤師は1シート10錠だと思い、44錠（10錠×4シート＋4錠＝44錠）と考えて実際には36錠（8錠×4シート＋4錠＝36錠）しか郵送していなかった。従って8錠少なかったことになる。正しくは、44錠（8錠×5シート＋4錠＝44錠）である。