患者は以前からニトロペン舌下錠を使用していた。調剤した薬剤師が薬歴を確認すると、6ヵ月前より患者からニトロペン舌下錠が欲しいと4回連続で申し出があり、疑義照会にて20回分ずつ追加処方されていた。今回も申し出があったため、処方医に疑義照会し、20回分が追加となった。
投薬した薬剤師はニトロペン舌下錠の使用頻度が高いと感じ、患者に残薬や使用状況などを確認した。

患者：「週に2～3回使うことがあるよ。一番使うときは食後で、特に“食べ過ぎた後（食後の胸焼けのため）”なんだよ。若い息子家族と同居しているので、食事に脂っこいものが出ることが多いのですが、文句が言えないんだよね」

薬剤師は、来局のたびに処方追加の疑義照会を行っていたが、単純な処方オーダリングもれとの認識しか持たずに機械的に処理し、患者の体調や薬の使用状況などの確認を怠っていたため、誤使用を発見できなかった。
患者は、狭心症発作（胸の奥が痛い、胸がしめつけられる・押さえつけられる、胸が焼けつくような感じなど）の症状である「胸が焼けつくような感じ」が食後の胸焼けと似ていたことから、後者の症状でも有効であろうと判断して勝手に使用していた。

頓用の薬剤が処方されている患者に対して、症状や使用状況（頻度、服用間隔など）の定期的な確認を徹底することとした。また、頓用薬に限らず、「どのような疾患なのか？」、「なぜ薬が処方されたのか？」、「服用する薬がどのような作用で効果を発揮するのか？」などを分かりやすく説明し、患者の病識や薬識を高めて誤用や服薬意欲の低下を防いでいくことをスタッフ間で申し合わせた。
以下に服薬指導例を示す。
「この薬は、心臓の血管を拡張させ、心臓に血液や酸素を供給するとともに、全身の静脈血管の抵抗を減らして心臓の負担を軽減させる作用があります。通常、狭心症などの発作をやわらげるために用いられます。狭心症発作の症状には、胸の奥が痛い、胸がしめつけられる・押さえつけられる、胸が焼けつくような感じなどがあります。しかし、食後の胸焼けとはまったく性質の違うものですから、その様な場合には決して服用しないようにしてください」

ニトログリセリンは、1847年にイタリアのSobreroにより合成され、1879年にイギリスのMurrellが狭心症治療薬としての有用性を見出し、その後にアメリカのDavisとHeringによって舌下錠として製剤化された。本邦では1953年に日本化薬がニトログリセリン舌下錠として発売した。ニトログリセリンは強い揮散性を有するが、それが少なく室温でも安定な製剤として、ニトロペン舌下錠が開発された。現在、狭心症の発作時に欠かすことのできない薬剤として汎用されている。

ニトロペン舌下錠0.3mgの医薬品インタビューフォームより

＊本稿では、全国各地において収集したヒヤリ・ハット・ホット事例について、要因を明確化し、詳細に解析した結果を紹介します。事例の素材を提供していただいた全国の薬剤師の皆様に感謝申し上げます。