＜処方＞のリバロ錠 2 mg を一包化調剤するため、PTP シートから錠剤を取り出す作業をしていたところ、白色の錠剤が途中からピンク色に変わったことに気付いた。添付文書を確認したところ、外観が変更（色調：白色 → ごくうすい黄赤色、直径：7.2 mm → 7.1 mm、割線：無 → 有）になっていたことが分かった。

そこで、リバロ錠は全て変更後の製品で調剤し、投薬時に患者へ剤形変更の説明を行なった。

また、直近で調剤した処方せんを確認したところ、１名の患者に従来品と変更品を同時に渡した可能性があった。該当患者には速やかに連絡を取り、変更について説明を行なった。

製薬メーカーから外観変更に関する事前案内を受けておらず、どのスタッフも情報を把握できていなかった。

変更に関する説明用紙の添付がなく、変更品の個装箱の側面には「錠剤変更品、割線入り」と表記されていたが、見逃していた。

薄い黄色の遮光シート（製剤の色の区別がつかない）のため、PTP シートから取り出すまで錠剤の色調変更に気付かなかった。

製薬メーカーからの製剤・包装などの変更の案内があった場合は、薬局内のスタッフ全員が把握できる体制を取る。変更品が入荷したら、変更品である旨をわかりやすく表示し、新旧品を混合して調剤することがないよう注意を促す。変更品開封時には必ず日付を記載し、調剤時には変更に関する説明用紙を添付する。

製薬メーカーは、製剤・包装などの変更の案内を医療現場に確実に提供する。製薬メーカーからの製剤・包装などの変更の案内が遅れる場合もあるので、医薬品卸などからの製品情報に目を通し、事前に把握しておく。