当薬局に初めて来局した患者であり、薬剤交付時に男性薬剤師が患者に対してインタビューを行った。
薬剤師：「今日はどの様なことでおかかりですか？」
患者：「お尻の調子が悪くて…」
薬剤師：「湿疹などですか？」
患者：「…ええ…」
薬剤師は、はっきりしない患者に対して、もしかしたら痔で、話しにくいのではないかと考えた。痔の場合、医師が強力ポステリザン（軟膏）のところ強力レスタミンコーチゾンコーワ軟膏を誤処方したのではないかと推測した。

薬剤師：「お薬の確認をしますので少々お待ちください」
薬剤師は調剤室に戻り、別の薬剤師（女性）に患者とのやり取りを伝え、痔であることが確認できないので、代わりに聴取してほしいと依頼した。女性薬剤師があらためて対応した。
薬剤師：「今回は、湿疹のお薬が処方されておりますが、どの様な症状でしょうか？」
患者：「先程の薬剤師さんには言いにくかったのですが、実は痔のために病院にかかったのです」
薬剤師：「そうでしたか。薬が病状に合っていないので、医師に問い合わせしますね。少々お待ちください」
疑義照会を行った結果、強力レスタミンコーチゾンコーワ軟膏ではなく強力ポステリザン（軟膏）の誤りであることが分かった。薬剤師は患者に処方の間違いがあったことを伝えた。

薬剤師：「今回の薬は、名前の頭の部分は強力と同じなのですが、強力ポステリザン（軟膏）の誤りでした。正しい薬に作り直しました」
患者：「ありがとうございました」

患者は若い女性であり、自分の疾患である痔について、特に男性薬剤師とは詳しい話をしたくないと考え、質問に対してあやふやな答えとなってしまった。また、ほかの患者に聞かれる可能性があることからも躊躇した。
もし、患者が薬剤師の質問に対して適当に（不正確に）答えて、特に薬剤師が疑問を持たなければ、間違った薬剤が交付されてしまった可能性がある。
医師は内科医であり、痔の治療や処方には慣れていなかった。強力ポステリザン（軟膏）ではなく、強力レスタミンコーチゾンコーワ軟膏を処方してしまった理由は、痔の治療薬として薬名の頭の部分が『強力…』であるイメージを持っており、そのあとのカタカナ部分の確認を行うことなく選択してしまった可能性がある。】

特定の患者に対するインタビューや服薬指導において、相手が不快に感じる内容になると考えられる場合には、十分に配慮する必要がある。また、周りのほかの患者には聞き取れない声で情報交換する。
薬剤師は、患者インタビューから疾患名について曖昧な情報しか得られない場合には、確実な情報が得られるまでは交付しない（医師の処方間違いを発見できない可能性がある）。
また、医師が専門外の薬剤を処方した場合には、処方間違いが発生する可能性があるので、十分に注意する必要がある。特に薬名が類似した医薬品のリストを作成して、該当した医薬品をチェックするとともに、患者の疾患名と効能効果の乖離があれば必ず疑義照会を行う。

医薬品名に『強力』が付く内服薬はなく、外用剤では本事例で取り扱った2剤のみである。その他、グリチルリチン・グリシン・システイン配合剤の下記の注射剤が販売されている。
・強力ネオミノファーゲンシー静注20ml／同静注5ml
・強力ネオミノファーゲンシー静注シリンジ20ml／同静注シリンジ40ml
・強力ネオミノファーゲンシーP静注20ml

＊本稿では、全国各地において収集したヒヤリ・ハット・ホット事例について、要因を明確化し、詳細に解析した結果を紹介します。事例の素材を提供していただいた全国の薬剤師の皆様に感謝申し上げます。