患者はリウマチ、高血圧症等で近医を受診し、＜処方1＞を継続服用中である。以前はディオバン錠80mg（普通錠）＜バルサルタン＞を服用していたが、血圧上昇のため約半年前にエックスフォージ配合OD錠へ切り替えとなった。
今回の服薬指導時、患者から相談された。

患者：「エックスフォージOD錠が大きくて飲み込みづらいため、もう少し小さいのはないか？」

薬剤師：「（OD錠の特性を説明しながら）この薬は大きいですが、大きいまま飲み込まなくても大丈夫ですよ」

患者：「え！そうなの？錠剤が口の中で溶けるのは悪いことだと思っていました。口に入れたら急いで飲み込んでいました。結構ストレスになっていた」

薬剤師は、OD錠の特性を改めて説明し、エックスフォージ配合OD錠は口の中で溶かして小さくしてから服用してもらうこととなった。
その後、飲みやすさは改善し、問題なく継続服用できている。血圧の変動も起こっていない。

エックスフォージ配合OD錠は、直径：10.0mm、厚さ：5.5mmと比較的大きな錠剤である。エックスフォージ配合OD錠の服薬指導時において、OD錠の特性が患者に伝わっていなかった。
ディオバン錠80mg（普通錠）からエックスフォージ配合OD錠への切り替えだったため、配合剤についての説明が中心となってしまい、OD錠の特性まで言及できていなかったと思われる。なお、初回指導時の薬歴を確認したが、OD錠の特性についての説明の有無は記載されておらず、説明漏れの可能性もあった。
また、エックスフォージ配合OD錠の初回指導時には、便秘症状のための下剤、手首、足首、肩に使うための湿布が処方追加されており、変更に関すること以外にも説明事項が多かった。
患者とのコミュニケーションは比較的良好であるが、血圧が一日中高いことに関する診察時の相談の結果や、エックスフォージの服用時点を朝食後から夕食後へ切り替えるなど、毎回確認する事項があった。そのため、初回処方より6ヵ月後の今回に至るまでOD錠の服薬状況を把握するのが遅くなってしまった。

OD錠は薬剤師にとって当たり前の剤形でも、当該患者にとっては初めての剤形である。初回指導時から複数回にわたり説明を繰り返すことで、患者のアドヒアランスの低下を防ぐことができると感じた。新規の剤形が追加された場合は、薬歴に剤形説明の有無を記載し、次回指導時に服薬状況を必ず確認する。
本事例は、エックスフォージ配合OD錠が患者にとって大きく※、飲み込みづらかったかったことで発覚した。患者にとって飲み込みづらい錠剤の大きさには個人差があるが、処方変更で錠剤の大きさが変わった際には、飲み込みやすさも検討、確認し、患者アドヒアランスが低下しないよう努める。

※エックスフォージ配合OD錠の大きさ：直径10.0mm、厚さ5.5mm
ディオバン錠80mgの大きさ：直径：8.6mm、厚さ：3.7mm

患者の思い込みによる服薬トラブル、ヒヤリハットは、薬剤師からの事前説明で回避することが可能と考えられる。どのようなケースで患者が思い込みをしたか、過去のヒヤリハット事例を薬局内でも共有し、今後の服薬指導に役立てていく必要がある。

以下に剤形変更でコンプライアンスが低下した事例を示す。

これまでコンプライアンスに問題のなかった患者が、リリカカプセル75mg＜プレガバリン＞からリリカOD錠75mgへ剤形変更したことで、飲み間違いを起こした。
患者は高齢ではあるが、コンプライアンスは問題なく、PTPシートでの調剤を希望していた。処方元病院の採用品が変わったため、＜処方1＞は前回処方からリリカカプセル75mgからリリカOD錠75mgへ変更になった。また、リリカが剤形変更となった同日、脳神経外科からのクロピドグレル錠「SANIK」が、75mgを1錠から25mgを2錠へ減量となった。
剤形変更後、次の来局時に服薬状況を確認したところ、飲み間違いが数回あったことが発覚した。リリカをカプセルから錠剤へ変更したことで飲み間違いがあったため、整形外科へ疑義照会し、リリカカプセル75mgへ戻すことになった。その後、リリカカプセル75mgで飲み間違いなく服用できている。
患者がもともと服用していたリリカカプセル75mgおよびクロピドグレル錠75mg「SANIK」のPTPシート外観を見ると前者は赤系、後者は青系でありたやすく区別ができる。両剤服用中、コンプライアンスは問題なかった。次に、飲み間違いを起こしたリリカOD錠75mgおよびクロピドグレル錠25mg「SANIK」のPTPシート外観は前者が赤系、後者が赤系であり、区別がつけにくかった。
さらに、リリカOD錠75mgとクロピドグレル錠25mg「SANIK」は、服用時点が異なるため薬袋は別々で調剤していた。リリカOD錠75mgには濃い色のラインが入っており、錠剤の大きさも違い、1回の服用錠数も異なるが、PTPシートはどちらも赤系の色である。
今回、リリカがカプセルから錠剤、クロピドグレルが青系から赤系のPTPシートに変わったことで飲み間違いが生じた。本事例の誤服用は、リリカの剤形変更とクロピドグレルの減量が同じ日に行われ、どちらも赤系のPTPシートの錠剤になってしまったことが要因の一つといえる。
当該患者はコンプライアンス良好であったため、飲み間違いのリスクは少ないという思い込みがあった。しかし、PTPシートの細かい部分や薬名までは確認せず、錠剤であることとシートの色合いで薬を判別し、服用していたと考えられる。高齢であることも考慮すべきであった。

＊本稿では、全国各地において収集したヒヤリ・ハット・ホット事例について、要因を明確化し、詳細に解析した結果を紹介します。事例の素材を提供していただいた全国の薬剤師の皆様に感謝申し上げます。