これまで、当該患者へのイミグランキット皮下注3mgの処方頻度は少なく、今回も3年ぶりの処方であった。
投薬時、薬剤師が本数（10筒）を確認していたところ、患者から今回は20筒を処方されているはずだと指摘され、誤調剤に気がついた。レセコンにも10筒と誤入力されていたため、修正するとともに、再調剤して正しく交付した。

薬剤師は、処方せんの（2筒/キット）をしっかりと確認しなかったため、10キット＝10筒と勘違いしてしまった。
支給日数が1キット単位で10日分とされていたことも、誤解を招いた要因と考えられる。
イミグランキット皮下注3mgの薬価単位は『筒』だが、処方せんではキット数を単位として処方されており、薬価単位と処方せんのオーダーの単位が異なっていた。

イミグランキット皮下注3mgの棚に『1キット＝1箱（2筒）』の表示をした。
その他の注射剤についても包装形態を確認した。

イミグランキット皮下注3mgが初めて処方される際には、保険医療機関より直接患者に「スターターパック」が配付される。スターターパックには、ペン型注入器（キャリーケース付き）×1、処方された患者さんへ（ガイド）×1、練習用カートリッジパック（練習用使用説明書付き）×1、記録ノート×1が入っている。
イミグランキット皮下注3mgは保険薬局にて薬剤師より処方せんをもとに交付される。イミグランキット皮下注3mgは、カートリッジパックに2筒がセットになっており、1筒ごとに取り外して調剤することができない。

[参考]
●イミグラン皮下注3mgの使用方法について
イミグランキット皮下注3mg 添付文書
（グラクソ・スミスクライン株式会社　2021年4月改訂）