男性は初来局で、初めて受ける医療機関の処方箋を持って来た。頻用医薬品ではあるがたまたま在庫が無く、取り寄せる必要があったため、事務職員が連絡先を聞き、男性は帰宅した。

その後、「クラビッド」は「クラビット」の入力ミス、「3錠1日3回14日分」は用法用量の間違いではないかと考え、薬剤師は医療機関に疑義照会した。すると、処方箋に記載されていた名前の患者への処方はユニシア配合錠HDのみで「クラビット」は処方されていないこと、手書きでなく印字されているのに字が間違っていることなど、疑わしい点が明らかになった。

処方医は非常勤で確認できなかったため、病院薬剤部の判断で調剤はしないこととなった。この経緯を男性に連絡しようとしたが、不在で留守電にもなっておらず、連絡ができなかった（翌日に来ると言っていたが男性は現れず、結局その後も連絡はつかなかった）。

次の日、処方医がクラビット錠を処方していないこと、さらに処方箋に記載された氏名の本来の患者はリュックサックごと荷物を紛失してしまっていたことも判明した。来局した男性が保険証を含む荷物の入ったリュックサックを拾った人だったのかは不明だが、何者かが本物の処方箋に上記処方を記載（印字）した紙を貼り付けて、カラーコピーした疑いがあった。

初めて受けた医療機関の処方箋であった。また、処方箋を持参した男性は保険証（被害を受けた患者のものと思われる）を持っており、保険証の番号などが処方箋記載どおりで不備はなかったことなども重なり、病院から指摘されるまで偽造だと全く疑っていなかった。処方内容（用法用量など）が通常と相違していることは処方箋受付時には判明しておらず、男性が薬局を去ってしばらくしてから明らかとなった。
また、処方量が通常使用する範囲であり、他に疑わしい点がなれれば、そのまま調剤してしまったかもしれない。

可能ならば、処方箋受付時に不審な処方を発見して、処方箋を持ってきた者にインタビューする必要がある。
細かく処方箋をチェックし、疑わしい点は徹底的に調べる必要がある。

以下に偽造処方箋の事例を示す。

患者が作成した偽造処方箋に気付かず、リタリンを交付してしまった。
3月11日、患者が精神科から発行された＜処方2＞を持って来局した。その際、患者は、リタリン錠の他に、デパス、デプロメール、パキシル、ドラール、サイレース、ハルシオンを併用しており、リタリンは服用経験もあり、気分がすぐれないときに服用していると述べた。薬剤師は、患者が述べたことに何の疑いも持たず、リタリンを交付した。

3月16日、患者は＜処方3＞を持って再び来局した。その日は、リタリンの在庫を切らしていたため、患者には一旦帰宅してもらい、在庫を手配し入荷してから患者に連絡することとなった。

すると、在庫を手配している間に、地域薬剤師会から通達が回ってきた。その通達には、当該患者が処方箋を精巧に偽造したことが、偽造した処方箋とともに記されていた。しかも、偽造処方箋の内容は、＜処方3＞と交付年月日以外が全く同じであった。当該患者は、交付年月日の異なる偽造処方箋を当該薬局とは別の薬局にも持っていっており、その偽造処方箋の交付年月日が発行元の精神科診療所の休診日であったため、不正が発覚したことが記されていた。

薬剤師会からの通達を見て、処方箋の発行元である精神科診療所に確認をとったところ、＜処方3＞だけでなく＜処方2＞も患者が作成した偽造処方箋であったことが発覚した。