前回までの処方ではワーファリンが1.75mg（1mg錠×1錠と、0.5mg錠×1.5錠）であったが、今回は処方箋が手書きで修正されており、ワーファリンが1.875mg（1mg錠×1錠と、0.5mg錠×1.75錠）に増量されていた。

初期鑑査を担当した薬剤師は、これまでの経験から、ワーファリンを0.125mg刻みで微調整することに多少の違和感があったが、訂正印もあり間違いではないだろうと判断した。
調剤を担当した薬剤師は、半端の0.75錠を調剤するために粉砕するか、多少不均等でも1/4錠に分割するかを迷い、念のため病院に確認したところ、実は前回と同じ処方であることが判明した。

腎クリニックのスタッフが、前回の処方箋＜処方2＞に記載されていたワーファリンの全量1.75mgという記載を、ワーファリン錠0.5mgが1.5錠から1.75錠に変更されたと見誤って、処方箋を修正してしまった。

ワーファリンは、0.25mg、0.5mg、1mg、1.25mg、1.5mg・・・・などの分量が、0.5mg錠、1mg錠、5mg錠の規格単位を、0.25錠、0.5錠、1錠、1.25錠、1.5錠、2錠・・・・などの組み合わせで処方設計される。したがって、用量、錠数の数字部分が同じであることが処方ミスにつながってしまう。これは処方作成だけでなく、調剤の場面でも混乱して誤入力、誤調剤されてしまうことがある。
ワーファリン錠の各規格単位が処方されたら、下記の表でまず対応量を把握し、処方内容に従って、分量を計算する。

処方錠数	0.25錠	0.5錠	1錠	2錠
規格単位
ワーファリン錠0.5mg	0.125mg	0.25mg	0.5mg	1mg
ワーファリン錠1mg	0.25mg	0.5mg	1mg	2mg
ワーファリン錠5mg	1.25mg	2.5mg	5mg	10mg

これは医師の処方作成時、薬剤師による処方チェック時、調剤時に活用する。

ワーファリン錠に関する薬剤師によるインシデント事例を以下に示す。

事例：50歳代の男性。「ワーファリン錠5mg1錠、ワーファリン錠0.5mg0.5錠」が処方された。ワーファリンを5.25mgで分包することになるが、薬剤師はワーファリン錠1mg1錠、ワーファリン錠0.5mg0.5錠の1.25mgで分包してしまった。鑑査時に気付き正しい量で再調剤となった。原因は、ワーファリン錠5mgは滅多に処方されないことにあり、よく処方される1mg錠を誤って集薬してしまった。また、用量、錠数の数字には、0.5、1、1.25、5、5.25などがあり、混乱してしまった可能性がある。