患者は比較的、理解力があった。片頭痛の発作に備え、いつ何時でもSG配合顆粒を服用できるように、ベッド横の食台に置いていた。どのような形態の乾燥剤であったのかは不明であるが、夜中に頭痛で目が覚めた際に、テーブルに置いていた乾燥剤（お菓子に入っていたもの）を間違って服用してしまった。口に入れた瞬間に、粒が違うことに気づき瞬時に吐き出した。

SG配合顆粒は透明の袋に白い顆粒が入っており、乾燥剤と外観、袋の手触りが似ており、誤飲したと考えられる。 就寝前に睡眠薬であるレンドルミン錠 0.25 mg、デパス錠 0.5 mg を服用しており、頭痛で目が覚めた際に、もうろう状態でSG配合顆粒と乾燥剤の区別がつきづらかったと思われる。食卓の上にSG配合顆粒と乾燥剤が整理されずに置かれており、薬が整理整頓されていなかったので、誤飲した可能性がある。

食卓の上にSG 配合顆粒（薬全般）を保管する際は、外観が類似した飲み間違い易そうな別物とは保管場所を変えるように指導を行うことも必要である。理解力がある患者でも、いつどこで薬を服用するのか、薬をどのように保管しているのか、併用薬剤で患者の判断力に影響を与える薬はなないかなど、服用する状況を思い浮かべて、飲み間違いが起きそうな場面を予測した上で、服薬指導を行うことが望ましい。患者の飲み間違いの可能性の場面を予測するためにも、患者の薬の保管方法などを日頃の患者インタビューの中で確認しておく必要もあると考えられる。

薬（吸湿性が高い薬剤等）の保管用として薬局から乾燥剤を提供する場合には、誤飲防止策として、散剤をイメージさせる図右のような乾燥剤ではなく、シート形状の乾燥剤を提供することが望ましい。また、患者が薬の自宅保管用として乾燥剤を使用することも想定されるが、その場合もシート形状の乾燥剤を薦めることが望ましい。

アイフィス（https://www.dlmc.jp/iphiss/）には、視力の悪い患者が乾燥剤を服用した事例が掲載されているので参照されたい。（ヒヤリハット事例 その51：薬剤師の不十分な服薬指導のため、目の不自由な患者が乾燥剤を内服）