在宅訪問を行っている患者である。鼻炎のため臨時で受診した総合病院の耳鼻科からアラミスト点鼻液が処方された。薬局カウンターでの服薬指導時に、点鼻手技の指導を行い、実際に試してもらって正しい操作ができていることを確認した。また、メーカーのチェックシートも手渡し、使用方法を説明したことから、薬剤師は患者が十分に理解したと考えていた。
1週間後、薬剤師は患者の自宅に電話をして、きちんと点鼻ができていることを確認した。
さらに1週間後（交付から2週間後）、患者の夫から電話があった。

患者夫：「妻がアラミスト点鼻液がさっぱり効かず、夜も眠れていない。市販の点鼻薬を使いたいが、どうだろうか？」

患者は最近、鼻の奥に親指大の腫瘍が発見され、また心房細動の既往があることから、受診して相談するよう促した。
翌日が薬局の在宅訪問日であったため、受診の結果を尋ねたところ、往診医の在宅訪問と時間が被ることから受診をしておらず、ひどい鼻声であった。そこで、実際に点鼻の手技をしてもらったところ、レバーを強く押さなかったために薬液が噴霧されず、効果が得られていなかったことが判明した。薬剤師は、再度、手技について指導を行った。
数日後、再度、電話モニタリングを行い、正しく点鼻できていること、薬の効果を感じていること、点鼻で楽になって夜も眠れるようになったことを確認した。

薬剤師は、点鼻液の交付時に、丁寧な服薬指導を行い、自宅への電話モニタリングも1回実施していたことから、患者が正しく使用できているものと思っていた。しかし、患者には脳腫瘍も見つかり、判断能力やQOLの低下も見られていたことから、薬剤師が思ったよりもその後の確認が必要だった可能性がある。電話モニタリングを1度行ったことで安心していたが、その後も、患者からの聞き取りや、観察が必要であったと考えられる。
また、「正しく点鼻できているか。」と聞くだけでなく、薬の効果を感じているか、困っていないか等についても、尋ねるべきであった。

点鼻液など、患者にとって初めてのデバイスを使用する場合、通常の服薬指導に加え、指導箋を渡しての説明、模擬操作用デバイスを用いての手技の指導や確認が必要となる。患者がその場で使用できていることはもちろんであるが、その後、自宅に戻ってからも継続的に正しく使用できているかについての確認も重要となる。今回のように、判断力の低下が考えられる場合は、服薬支援可能な家族にも使用方法等を伝えておくことが望ましいと考えられる。
確認の頻度や方法は、デバイスの種類、患者の年齢、疾患や合併症、既往歴、支援可能な家族の同居の有無等により異なるが、以上のような背景因子を踏まえたうえで、必要であれば電話モニタリングを複数回行う、医師にフィードバックを行うなど、患者の服薬状況を継続的に把握する。デバイスの選択肢がある場合には、患者の使用しやすいデバイスであるかについても検討すべきであろう。
「正しく服用できているか」との問いに、患者は「はい」と答えてしまいがちである。そのため、話をしやすい雰囲気をこころがけたうえで、薬物治療の効果についての具体的な質問や、生活する上での困りごとがないか等を尋ねるとよいであろう。

患者の服薬状況の継続的な把握の重要性
薬機法によると、『調剤時に限らず、継続的に患者の薬剤等の使用状況の把握及び服薬指導を行うこと』が薬剤師に対して義務付けられている。調剤時の服薬指導を丁寧にすることはもちろんであるが、患者によっては、一度の説明ですべてを理解しているとは限らない。本事例のように、吸入薬や点鼻液が処方された場合に、その場ではできていても、しばらくたって正しく使用できていないことが分かることもある。また、飲み忘れのほか、自己判断での用量調整や服薬中止、過量服用、副作用との認識がないままの継続服用なども考えられる。
定期的に来局する患者であれば、来局時に、治療効果や副作用発現のほか、心配なことや困ったことがないか等を確認する。しかし、来局間隔が長い場合など、フォローが必要だと感じたら、服薬指導時に患者にそのことを伝え、その後、電話モニタリングや自宅訪問を実施する。患者の服薬状況を、「継続的に」把握するためには、1回で終わらせず、必要に応じて続けることが重要である。どのような患者に、どの程度のフォローが必要であるかについては、担当薬剤師が、患者や患者の背景（年齢、疾病、認知能力、家族や支援者の有無、生活習慣等）を理解して、患者に寄り添った服薬指導を行う中で、ある程度見えてくるであろう。

＊本稿では、全国各地において収集したヒヤリ・ハット・ホット事例について、要因を明確化し、詳細に解析した結果を紹介します。事例の素材を提供していただいた全国の薬剤師の皆様に感謝申し上げます。