介護施設に入所している患者である。患者の処方内容とこれまでの看護・介護記録を読んだ薬剤師は、胃腸障害に関する記載がなく、胃粘膜保護を必要とする他の併用薬（アスピリンや鎮痛消炎薬など）もなく、上記処方の薬剤の処方意図と継続の理由が不明であったため、以下の点について担当医に疑義照会した。

① 当該患者のクレアチニンクリアランス（Ccr）は16.4/mL/minである（血清クレアチニン値と体表面積から算出）。ファモチジン錠は腎排泄型の薬剤で、30≧Ccrの場合、1日1回10mgに減量する必要があるので、減量を検討していただきたい。

② テプレノン細粒とレバミピド錠の作用メカニズムは異なるが、胃粘膜保護作用を持つ胃炎・胃潰瘍治療薬としては同効薬であるため、特段の理由がなければ、どちらか一種に減らしていただきたい。

その結果、レバミピド錠は中止となり、ファモチジン錠は半量に減量し、その1ヵ月後には中止となり、テプレノン細粒のみ継続となった（テプレノンも中止予定）。

医師：「忙しくて詳細に処方内容を見直しできていない。今後も積極的に処方提案してほしい。」

看護記録によると、患者は骨折した経験があり、入院中に痛み止めなどと共に消化器用薬を服用していたが、退院時には上記処方となっていた。退院時に、上記処方の継続の適否が医療関係者の誰にも評価されずに6ヵ月以上継続されていたと推察された。

当該介護施設では、入所時や退院時処方が評価されずに継続されることが多く、ポリファーマシー、無益な処方の原因にもなっている。高齢者の場合、腎機能が時間と共に悪化することは回避できないことも鑑み、入所時や退院時処方が現時点でも適正なのか（処方されている薬剤の必要性、用法・用量、剤形の適否など）を薬剤師が能動的にチェックする必要がある。

＊ファモチジンの腎機能低下患者への投与法：
ファモチジンは主として腎臓から未変化体で排泄されるため、腎機能低下患者では腎機能の低下とともに血中未変化体濃度が上昇し、尿中排泄が減少するので、次のような投与法を目安とする。

1回20mg、1日2回投与を基準とする場合の投与法

クレアチニンクリアランス（mL/min）	投与法
Ccr≧60	1回20mg1日2回
60＞Ccr＞30	1回20mg1日1回 1回10mg1日2回
30≧Ccr	1回20mg2~3日に1回 1回10mg1日1回
透析患者	1回20mg透析後1回 1回10mg1日1回

ガスターD錠10mg・20mgの添付文書より

＊本稿では、全国各地において収集したヒヤリ・ハット・ホット事例について、要因を明確化し、詳細に解析した結果を紹介します。事例の素材を提供していただいた全国の薬剤師の皆様に感謝申し上げます。