薬局の近所に居住する患者である。在宅を開始することになり、在宅医から依頼があった。

在宅医：「患者の薬の管理が悪く血糖値も高いため、次回からインスリンを導入したいので、患者宅にあった一包化薬から糖尿病薬を抜いてほしい」

患者宅に訪問し、薬を回収した。一包化薬はすべて切り離されており、お茶の缶（茶筒）の中に、それぞれ朝・夕・寝る前と別に保管されていた。再一包化する前に薬剤鑑査を行っていると、ノルバスクOD錠の2.5mg錠が分包されているものと5mg錠が分包されているものが、混在していることに気づいた。
正しくノルバスクOD錠の2.5mg錠に統一し、テネリア錠を抜いて一包化し、服薬管理ケースを購入してもらい、そこにセットし直した。

患者は、処方変更後に交付された一包化薬を、それまでの残薬（処方変更前のノルバスクOD錠5mg）と混在させて保管していた。処方変更前の薬を使い切るかもしくは廃棄せずに、新しくもらった一包化を使い始め、どこかのタイミングで混ざってしまったと思われる。
在宅が始まるまでは、患者はこれらの薬を他の薬局からもらっており、ノルバスクの変更時に薬剤師からどのような説明を受けていたかは不明である。当薬局では、こういう変更がある患者の場合、「これまでの一包化から今回渡す一包化に切り替えてください。これまでの一包化の薬は次回薬局に持ってきてください、利用させて頂きます」と指導しており、患者の希望を確認し、混在しないよう線など引いて区別するとか、日付印字しているが、それが前の薬局では行われなかったものと思われる。
患者の夫が薬の管理を行っている（夫が食事のあとに缶から薬を取り出して、患者である妻に渡す）。夫は、元公務員でまじめな方であり、服薬コンプライアンスが悪いわけではないが、高齢者なりのセット間違え（今回の場合は処方変更されていたのを忘れた）があったのではないかと予測される。
患者本人はやや認知症が進んでおり、「あれ？さっき飲んだっけ？」と不安になると、今度は自分で缶から薬を取り出し、もう一回飲んでしまう癖があった（夫の目が届かないとき）。患者本人が茶筒に触れる環境にあったのも混乱する要因の一つと考えられる。

一包化されている場合、高齢者はどんな規格単位の薬が入っているかは見えないし、気にしない患者も存在すると考えられる。処方薬の変更時には、変更が良く分かる服薬指導を心がける。
一包化薬の処方変更があった場合は、以下の様な服薬指導が必要であろう。

「一包化薬が変更されましたので、特に注意点をお知らせします。自宅に残っているこれまでの薬は飲まないようにしてください。別の袋などに入れて【服用不可！】等の記載をしてください。今日からの変更分の薬を必ず服用してください。これまでの自宅残薬は次回、薬局に持参してください。可能であれば再分包をします。お薬代の節約にもなります」

一包化薬に関しては、多種多様なトラブルが起こっているが、その一事例を下記に示そう。

◇患者：「中止になったはずの薬がまた一包化に入っている！」◇

事例：70歳代の女性。患者は、A病院とB病院の2つの医療機関を受診している。いずれも一包化調剤。A病院の処方薬を本薬局で調剤対応しており、B病院は院内処方となっている。
B病院にてパリエット錠を服用中であったが、A病院から処方のタケキャブ錠へ切替えとなった。同日、B病院の処方薬を持参していただき、一包化薬よりパリエット錠を抜いて再作成し、交付した。
1ヵ月後、A病院の処方薬を投薬時に、患者より「B病院より薬をもらったが、また黄色い薬が出ていたので、ヘルパーに頼んで抜いてもらい服用している」との申し出があった。前回に再一包化を行った時点でB病院へ当薬局より問い合わせを行い、B病院処方のパリエット錠中止の件を処方医に確認済みであるため、患者が他の黄色い薬を中止になったパリエット錠と誤認識している可能性がある。
B病院へ問い合わせ、パリエット錠の処方がないないことを確認した。B病院の処方薬のうち、黄色い錠剤はコニール錠4mgのみであるため、コニール錠4mgを患者に見てもらうと、自己判断で中止していた薬がコニール錠4mgであることが確認できた。
A病院、B病院の薬で重複している薬はないことを患者へ伝え、自己判断で中止せずすべて服用することを指導した。疑問があるときは薬局へ連絡するように指導した。また、B病院の医師に本件について報告した。

＊本稿では、全国各地において収集したヒヤリ・ハット・ホット事例について、要因を明確化し、詳細に解析した結果を紹介します。事例の素材を提供していただいた全国の薬剤師の皆様に感謝申し上げます。