患者はグループホームの入所者であり、内科クリニック等からの処方は、入所時から当薬局で調剤を行っている。
パーキンソン病のため、入所当時からメネシット配合錠を服用中であり、服用歴は10年以上になる。入所後に徐々に用量が増加し、服用回数も増え、現在はドプスOD錠＜ドロキシドパ＞も追加となっている。
一包化薬の袋には服用時点を印字しており、メネシット配合錠の13時の服用分には「13時」と印字していた。今回、施設職員（ヘルパー）より連絡があり、13時の印字を14時に変更して一包化薬を作ってほしいと依頼された。
その理由を確認したところ、これまでも施設の都合（後述）でメネシット配合錠を14時に服用させており、そのことを医師へ伝えていないことが発覚した。いつから服用時間を14時に変更していたのかは不明であるが、14時に変更してから現在に至るまで、患者の状態に特に変化はないとのことである。
服用時間の変更は医師へ確認する必要があることを説明し、すぐに医師へ疑義照会を行った。結果、これまでの状態に問題がないため14時服用に変更してよいこととなった。

患者のメネシット配合錠の飲み方は、「起床時、朝食後、昼食後、13時、夕食後」の1日5回である。13時服用分のメネシット配合錠を14時にずらしていた理由は、グループホームの昼食時間は11時半～12時であり、そうすると昼食後の薬を服用した後すぐに13時の薬を飲むことになってしまうためであった。例えば、昼食が12時であると、食後30分おく（食卓の整理などで要する時間）と、ヘルパーが服薬ケアできるのが12時30分になってしまい、13時の服用では30分後の服用となってしまう。ヘルパーは、これではあまりにも近接していると考え、勝手に14時に変更していた。用法変更は医師の確認が必要であることを、ヘルパーが把握していなかった。なお、施設の看護師にも連絡していなかったと思われる。
また、パーキンソン病にはウェアリングオフ現象などがあるため、服用が頻回になることや、服用時間の重要性がヘルパーに理解されていなかった。薬剤師からの説明が不足していた。グループホームの昼食時間や生活スタイルを考慮せず、処方通りに調剤、配薬していたことも反省すべき点である。

当薬局では、施設入所者に対する処方薬は、施設へ届けてヘルパーに一括で渡している。しかし、施設入所者が確実に服薬するためには、施設職員との良好なコミュニケーションが必須である。施設での配薬手順や入所者の生活スタイルを把握し、施設職員との情報共有を徹底する必要がある。
施設職員に対しては、処方内容（用法用量変更など）の変更は必ず医師の許可を得てから行うものであり、勝手な変更は不可であることを認識してもらう。
また、施設内で服薬関係に関する困り事があれば、まずは必ず看護スタッフに相談するように指導する。看護師からは適宜、薬剤師に連絡してもらう。

介護施設におけるスタッフの自己判断による服薬変更について、類似例を以下に示す。

特別養護老人ホームに入所中の患者で、認知症とパーキンソン病の既往があり、胃ろうチューブより投薬されている。胃ろうによる投薬を開始した約2ヵ月後ごろ、施設から「胃ろうチューブがだんだん茶色になってきた。薬が着色の原因ではないか？」との連絡があった。
マグミット錠＜酸化マグネシウム＞を別包としていたが、施設では介護士が面倒がって、勝手に処方1の薬剤を服用時点ごとに一緒に溶かして投与していた。マグミット錠とネオドパストン配合錠＜レボドパ・カルビドパ水和物＞は、同時投与すると配合変化を起こすため＊、服用時点は同じであったが、マグミット錠とネオドパストン配合錠を別包としていた。今回のチューブの変色は配合変化が原因の可能性がある。
薬剤師は、別包になっているものをわざわざ混合して投与することなどないと思っていた。そのため、薬剤師は介護士に対して、別包になっている理由を十分に説明していなかった。
投与方法については、薬剤師から投薬者に十分に説明する必要がある。服用時点が同じでも、特段の理由で別包にしている場合には、その理由を十分に説明し、説明書を渡すなどのケアが必要である。薬袋・分包紙にも「この薬をほかの薬と混ぜないでください」のような注意文を印字する。

＊ネオドパストンのインタビューフォームには、レボドパの配合変化として「酸化マグネシウムなどとの配合は湿潤や着色のため不適」であるとの参考情報が記載されている。

＊本稿では、全国各地において収集したヒヤリ・ハット・ホット事例について、要因を明確化し、詳細に解析した結果を紹介します。事例の素材を提供していただいた全国の薬剤師の皆様に感謝申し上げます。