初めて来局した患者で、フォルテオ皮下注を5ヵ月前から使用しており、使用方法は分かっていると述べていた。
フォルテオ皮下注は、新しいキットを使い始めるときに1回だけ空打ちを行う必要がある。しかし、患者と話している中で、初回導入時には空打ちしたものの、以降5ヵ月間で新しいキットを使用開始する際には空打ちを行っていなかったことが判明した（通常、1キットは28日分である)。
患者には、28日に1回の新しいペンの交換日には必ず空打ちを行うよう再指導した。しかし、初回導入時に病院で受けた説明（患者は誤って解釈していた）を守って数ヵ月使用してきたと認識していたため、薬局で空打ちの説明を再度行っても、なかなか納得してもらえなかった。

患者は、初回導入時に病院の看護師からフォルテオ皮下注の使用法の指導を受けていた。看護師からは、「空打ちは初めだけ！今日空打ちするので、もうこれからはしなくていい！」と強調されたとのことであった。
患者は、看護師の「初めだけ」という言葉を、「導入時の始めたときだけ」と受け取っていた。看護師は、おそらく「ペン交換日の初めだけ」と伝えたかったが、看護師と患者間で「初めだけ」という言葉の解釈にズレが生じていたと考えられる。

「初めだけ」という表現では、導入時と交換時のどちらにも解釈できてしまうので、「新しいペンの使い始めた初日は毎回」などと明確に伝える。
患者によっては、毎回の使用時に空打ちをしてしまう場合も考えられるので、十分な説明が必要である。
製薬会社（日本イーライリリー）が提供している下記の動画を必ず視聴するように指導する。
https://www.lilly.com/jp/product-lineup/forteo-2
また、注射の使用経験が長い患者でも、使用しているうちに間違った使用方法になってしまうこともあるため、定期的に使用法の確認を行う必要がある。

ほかに初回（ペン交換日）だけ空打ちを行うものとして、抗パーキンソン病治療薬のアポカイン皮下注30mg＜アポモルヒネ塩酸塩＞などがある。

＊本稿では、全国各地において収集したヒヤリ・ハット・ホット事例について、要因を明確化し、詳細に解析した結果を紹介します。事例の素材を提供していただいた全国の薬剤師の皆様に感謝申し上げます。