患者は過活動膀胱による尿失禁があり、ネオキシテープが継続処方されている。今回の投薬時、薬剤師は、患者の右手首にネオキシテープが貼付されていることに気付き、患者に理由を尋ねた。

患者：「右手首が痛いから…」

薬剤師は普段から誤用していたのではないかと驚き、いつもどのように使用しているのかを確認した。

患者：「いつもはきちんと下腹部に貼っている」

薬剤師は、その場で剥離させた。

薬剤師：「その薬は消炎鎮痛テープではないので剥がすようにしてください」

誤用による健康被害、尿閉や皮膚炎、口腔乾燥などは特になかった。患者は当日分のネオキシテープは手首のみに貼付していて、下腹部には貼付していないとのことであったので、当日分をすぐに下腹部に貼付するよう指導した。

患者が手首に貼付した理由は痛み止めとしての使用であった。薬歴を調査すると、3ヵ月前に消炎鎮痛剤のモーラステープ20mg（発売元：祐徳薬品）を交付した記録があった。両者は外包装（銀色のアルミ包装に青色の印字）、支持体（淡褐色～褐色）ともに外観が酷似しているので、このことが誤用の原因なのではないかと推測した。
今回はネオキシテープを貼付していたのが手首だったので、薬剤師が発見できたが、衣服に覆われている部位であったら誤使用に気付けなかった可能性がある。

同時に交付する薬だけでなく、過去に交付した薬とも、包装が酷似していることによる誤用・誤認のおそれがないかなども確認し、事故を未然に防ぐような服薬指導を行う必要がある。
同じ薬を長年使用しているうちに、患者は薬に対する知識が薄れたり、思い違いをしてしまうことはあり得るので、同一処方が継続されていても、定期的に患者の理解度を確認する。

＊ネオキシテープの支持体とライナーについて
ネオキシテープとモーラステープでは、支持体やライナーが酷似している。ただし、ネオキシテープには支持体に医薬品名と1日1回貼付の文字が表記されており、患部に貼付された状態でも何の薬か識別できるため、本事例では薬剤師が誤用に気付いた。テープの大きさはネオキシテープ73.5mgは73.0mm×73.0mm、モーラステープ20mgは7cm×10cmであり、支持体の色調のみならず、大きさも似ている。

＊ネオキシテープの貼り直しについて
ネオキシテープが途中ではがれ落ちた場合は、直ちに新たなネオキシテープを貼付し、次の貼り替え予定時間には新たなネオキシテープに貼り替える[文献1)]。本事例では、誤用ではあるものの患者の体に貼付していたのは手首の1枚だけで、適正使用部位の下腹部には本日分を貼付していなかったことから、直ちに本日分を下腹部に貼付するように指導した。

【参考文献】
1）ネオキシテープ73.5mg、医薬品添付文書、2020年3月改訂（第1版）、久光製薬株式会社

＊本稿では、全国各地において収集したヒヤリ・ハット・ホット事例について、要因を明確化し、詳細に解析した結果を紹介します。事例の素材を提供していただいた全国の薬剤師の皆様に感謝申し上げます。