患者は、ショートステイのリピーターである。これまで、ショートステイ利用時には継続して、橙色のニトロダームTTSを貼付していた。ある時、1週間のショートステイ利用に際して、ニトロダームTTS2枚を持って入所した。1週間で2枚では足りないので、家族に足りない分を持って来てもらうように看護師が入所時に依頼していた（家族が持参したのは3日後だった。）。
入所後のテープ貼り換え（1枚目のニトロダームTTS）を担当したケアスタッフは、患者がこれまでの橙色のテープではなく、白色の印字のある透明なテープを貼っているのに気づいた。テープには、【硝酸イソソルビドテープ40mg「EMEC」】という名前が書いてあり、自分が貼り替えようと手に持っているニトロダームTTSの名前と異なったため、両薬剤は違う薬であると思い、自己判断で硝酸イソソルビドテープを剥がさず、ニトロダームTTSを貼付した。
翌日の夜のテープ貼り換え（2枚目のニトロダームTTS）を担当した別のケアスタッフも、ニトダームTTSのみ貼り換え、硝酸イソソルビドテープは剥がさなかった（なぜそう判断したかの詳細は不明）。
3日目に、貼り換え（この時点では、家族が後で持ってきた硝酸イソソルビドテープ）を担当したケアスタッフが、「テープ剤が1枚しかなく、足りない」とケアスタッフリーダーに訴えた。リーダーは疑問に思い患者の所に行くと、利用者の胸にはテープが2枚貼付されていた。驚いてすぐに2枚とも剥がし、新しい硝酸イソソルビドテープを貼付した。幸い、患者に有害事象は見られていない。

貼付に関わったケアスタッフは、狭心症のテープ剤の薬効を知らないため、名前が異なっても同じ効果の薬があることを知らなかった。それゆえ、2枚貼られていることの危険性を認識できなかったために、看護師やリーダーに報告・相談をしなかった。薬に関して「わからない場合には、看護師に確認する」ことが徹底されておらず、薬剤師の関与もなかった。
看護師の伝達が不足していた。すなわち、家族が追加分のテープを持参した時に、看護師はニトロダームTTSではなく、硝酸イソソルビドテープが持ち込まれたことを認識しており、「いつものと違う種類のテープが来ているが、同じもの」とのメモを残し、近くにいたケアスタッフに同じことを伝え、ケア全体に伝えるように指示していた。しかし、テープを貼り替えたケアスタッフは看護師メモを読む暇がなく、伝言を頼まれたスタッフも全員に伝達することを忘れていた。
患者は今回の利用前に入院しており、入院前のニトロダームTTSが硝酸イソソルビドテープに変更になっていた。また、患者は入所時に硝酸イソソルビドテープを貼っていたが、持参した2枚はニトロダームTTSだった（残薬として残っていたために持ち込まれたと思われる）。
本施設のシステム上、新規入所者以外は看護師がボディーチェックをしないこともあり、持参したテープと異なるテープを患者が貼って入所したことは看護師には想定外で、看護師からスタッフに注意喚起できていなかった。

ケアスタッフリーダーから相談された薬剤師は、ユニット会議（薬剤師、施設内のケアスタッフ、ケアスタッフリーダーなど）で資料（写真入りの狭心症のテープ剤一覧などを含む）を配布し、「薬に関して、少しでもいつもと違う状況であったり、変だなと思うことがあり、分からない場合には、看護師や薬剤師に確認する。自己判断で行動しない」ことを徹底するように申し合わせた。
ショートステイでは「基本的には家族が持ち込んだ薬をそのまま服用させる」だけのため、薬剤師の関与は不要とされていたが、今回の事例から薬剤師の関与の必要性も感じられたため、今後ケアスタッフへの薬の使用に関する教育を行っていく必要がある。

狭心症のテープ剤一覧を以下に示す。

＜硝酸イソソルビドテープ＞
（先発品）
フランドルテープ40mg
（後発品）
硝酸イソソルビドテープ40mg「EMEC」
硝酸イソソルビドテープ40mg「サワイ」
硝酸イソソルビドテープ40mg「テイコク」
硝酸イソソルビドテープ40mg「東光」

＜ニトログリセリンテープ＞
（先発品）
ニトロダームTTS25mg
バソレーターテープ27mg
ミニトロテープ27mg
（後発品）
ニトログリセリンテープ27mg「トーワ」

＊本稿では、全国各地において収集したヒヤリ・ハット・ホット事例について、要因を明確化し、詳細に解析した結果を紹介します。事例の素材を提供していただいた全国の薬剤師の皆様に感謝申し上げます。