患者は白内障治療のため、これまではピレノキシン懸濁性点眼液が10本ずつ継続処方されていた＜処方1＞。今回、病院の方針に従い、一般名で処方された（＜処方2＞）。
レセコン入力した薬局の事務スタッフは、「15mL」×10瓶（150mL）で処方されていることに気付いたが、当薬局ではカタリン点眼用、カタリンK点眼用のいずれも在庫していなかったため、これまで通りのピレノキシン懸濁性点眼液（5mL/本）を30本（150mL）と入力し、そのままピレノキシン懸濁性点眼液0.005％「参天」の30本が調剤された。
鑑査・投薬を担当した薬剤師は、＜処方2＞の一般名処方の15mLという記載から、用時溶解するカタリン点眼用やカタリンK点眼用が対象となると判断したが、今回初めて一般名処方されていることから、医師がこれまで通りにピレノキシン懸濁性点眼液10本を処方するつもりで間違えたのだろうと推測した。医師に疑義照会したところ、医師はピレノキシン懸濁性点眼液0.005％の10本を一般名で処方したつもりであったことが分かった。

ピレノキシン製剤には、用時溶解するピレノキシン点眼用0.005％（カタリン・カタリンK、溶解液15mL）と溶解操作が不要な懸濁性点眼液であるピレノキシン点眼液0.005％（ピレノキシン懸濁性点眼液、5mL/本）がある。医師は一般名処方での表記の違いを知らなかったか、マスタから選ぶときに15mLという記載を見落とし、別物を選択していることに気付かなかった可能性がある。
薬局の事務スタッフは、処方箋の「15mL」との記載に気付いていたにもかかわらず、自己判断でピレノキシン懸濁性点眼液（5mL/本）に代替できると思い込んでしまった。当該事務スタッフは経験が浅く、カタリン・カタリンKという薬剤の存在を知らなかった（当薬局では、ここ数年処方がなく、在庫していなかった）。
調剤者も、普段は処方されることのない数量の点眼液が30本という処方に疑問を持たず、在庫もあったので、そのまま調剤した。

病院の方針で一般名処方が推奨されることも多いが、医師が意図した薬剤とは異なる薬剤の一般名が選択される場合がある。特に、薬剤名処方から一般名処方に変更された場合には、薬歴をよく確認することが大切である。
「いつもとちょっと違う」と感じることがあれば、そのまま見過ごさずに確認し、疑義照会などを徹底する。

用時溶解する必要があるピレノキシン点眼用は、1958年に「カタリン」が、1986年に錠剤から顆粒に変更された「カタリンK」が承認された。以前は後発医薬品が存在していたが、現在は後発医薬品が販売中止となり、一般名処方加算の対象外である。
溶解操作が不要であるピレノキシン点眼液は、もともと「カタリン」のジェネリック医薬品として「カリーユニ」の名称で発売された。その後、医療用後発医薬品の販売名の一般的名称への変更が行われ、現在はピレノキシン懸濁性点眼液0.005％「参天」に変更されている。

＊本稿では、全国各地において収集したヒヤリ・ハット・ホット事例について、要因を明確化し、詳細に解析した結果を紹介します。事例の素材を提供していただいた全国の薬剤師の皆様に感謝申し上げます。