介護施設に入所している患者である。腎機能が悪く、血清カリウム値が上昇し、ポリスチレンスルホン酸カルシウムが処方追加された。
その後、6月ごろまでは血清カリウム値は5.0であったが、9月には5.3、12月には5.6と徐々に上昇し、慢性腎不全患者の目標カリウム値5.5を超えた。四肢の麻痺や脱力感などの副作用症状は現れていなかった。施設の食事内容に大きな変化はなく、薬剤を含めカリウム値が上昇する可能性が見つからなかった。
薬剤師は、酸化マグネシウムとポリスチレンスルホン酸カルシウムの相互作用の可能性を疑い、夕食後の酸化マグネシウムとポリスチレンスルホン酸カルシウムの服用時点をずらすことを考えた。具体的には、朝の服用薬数が多いことや、ポリスチレンスルホン酸カルシウムが増量されて朝に追加される可能性も想定し、酸化マグネシウムを全て昼食後にまとめることを考えた。医師に了解を得た後、看護師、ケアスタッフに説明し、しばらく様子を見ることになった。
1ヵ月後、カリウム値は4.2に低下していた。なお、酸化マグネシウムの服用時点の変更による排便への影響は、本人の自己申告では毎日排便があり、看護師の診察でも腸の動きは良く、腹満はないとのことであるため、問題は生じていないと判断している。

ポリスチレンスルホン酸カルシウムの添付文書の相互作用の項には、「非選択的にアルミニウム、マグネシウム又はカルシウムを含有する制酸剤又は緩下剤の陽イオンと交換する可能性があり、本剤の効果が減弱するおそれがある」として、具体的な薬剤名として「乾燥水酸化アルミニウムゲル、水酸化マグネシウム、沈降炭酸カルシウム等」の記載があるが、酸化マグネシウムは記載されていない。また、文献検索の結果、酸化マグネシウムとポリスチレンスルホン酸カルシウムの相互作用の程度を示す明確なデータもなかった。
一方、マグミット錠（酸化マグネシウム）の添付文書には、「高カリウム血症改善イオン交換樹脂製剤（ポリスチレンスルホン酸カルシウム、ポリスチレンスルホン酸ナトリウム）の効果が減弱するおそれがある（マグネシウムがこれらの薬剤の陽イオンと交換するためと考えられる）」との記載がある。
薬剤師は、アルミニウム、マグネシウムなどを含有する制酸剤または緩下剤の相互作用は、乾燥水酸化アルミニウムゲル、水酸化マグネシウムでは強いが、酸化マグネシウムではさほど強くない印象を持っており、カリウム値も定期的に測定されているため、併用による問題は生じないだろうと思っていた。

患者の腎機能は悪く、ちょっとした要因でも電解質は変動する。併用禁忌でない薬物相互作用であっても、カリウム値などの変動には注視する必要がある。

Drug Interaction Probability Scaleによる相互作用の評価を行ってみよう。Drug Interaction Probability Scaleとは、相互作用による有害反応の因果関係を判定するためNaranjoスケールを基に設計された評価指標である（文献1）。
筆者が文献中の設問を和訳し、表形式にまとめたものを以下に示す。

	設問	はい Yes	いいえ No	不明・非該当 Do not know
1.	過去にヒトにおけるこの相互作用に関する確かな報告が既に存在するか？	＋1	－1	0
2.	観察された相互作用は precipitant drug の既知の相互作用の特徴と一致するか	＋1	－1	0
3.	観察された相互作用は object drug の既知の相互作用の特徴と一致するか	＋1	－1	0
4.	有害事象は相互作用の既知のもしくは妥当な時間経過（発現や消失）と一致するか	＋1	－1	0
5.	object drug は変更せずに precipitant drug を中止した場合に相互作用は緩解したか	＋1	－2	0
6.	object drug を継続したままで precipitant drug を再投与した場合に相互作用は再現したか	＋2	－1	0
7.	有害事象に妥当なその他の原因はあるか	－1	＋1	0
8.	object drug の血中濃度や他の体液中濃度は想定される相互作用と一致していたか	＋1	0	0
9.	相互作用は object drug への影響（8の薬物濃度以外）と一致する客観的エビデンスによって確認されたか	＋1	0	0
10.	precipitant drug の投与量を増量した場合は相互作用が増強し、減量した場合は減弱したか	＋1	－1	0

相互作用を引き起こす薬物がPrecipitant Drug、相互作用により影響を受ける薬物がObject Drugである。合計点が9以上の場合「Definite（確実な）」、5～8の場合「Probable（可能性が高い）」、1～4の場合「Possible（可能性がある）」、0以下の場合「Doubtful（疑わしい）と評価する。
本事例では＋4（可能性がある）と評価された。

＜文献＞
1.HornJRetal.,AnnPharmacother.41(4):674-680,2007.

＊本稿では、全国各地において収集したヒヤリ・ハット・ホット事例について、要因を明確化し、詳細に解析した結果を紹介します。事例の素材を提供していただいた全国の薬剤師の皆様に感謝申し上げます。