初めて来局した患者で、イナビル吸入粉末剤が処方されていた。投薬を担当した薬剤師が薬局で吸入していくかと尋ねたところ、患者は自宅に帰ってから使用すると答えた。
薬剤師は患者に、イナビル吸入粉末剤の使用方法を指導せんに沿って、デモ器を見せながら説明した。

薬剤師：「口ですぅーっと深く吸ってください」

患者は鼻水が垂れてくるのを拭きながら説明を聞いており、インフルエンザ罹患中のため少しボーっとし、説明書を読むのも面倒くさそうな様子が見受けられ、薬剤師はきちんと理解できているのか疑問に思った。

薬剤師：「1回、吸入してしまえば終わるので、今、吸入してしまいましょう」

すぐに吸入するように患者を説得し、その場で使用してもらおうとしたところ、患者はイナビル吸入粉末剤を鼻にあてて吸おうとした。薬剤師は、慌てて、鼻ではなく口にくわえて吸うように説明し、患者は正しく吸入できた。
なぜ、鼻から吸おうとしたのか尋ねた。

患者：「以前、点鼻薬を使用したことがあり（商品名は不明）、イナビルの容器が小さめで点鼻薬のようだったので、鼻で吸うと思った」

口から吸入している写真が掲載されている指導箋を見せて説明し、「口ですぅーっと深く吸ってください。」と指導したにもかかわらず、患者は間違って認識していた。高齢でインフルエンザのため体調が悪く、薬剤師の説明をほとんど聞いていなかった可能性がある。
また、患者は本剤の外観から点鼻薬をイメージしており、薬剤師の「口で吸う」という説明を聞いていなかった。本製剤は本体の吸入口が小さく、鼻腔に入りうる構造であることが患者の誤解につながったと思われる。

吸入薬など使用方法が煩雑な製剤に関しては、患者の「分かった」「大丈夫」という言葉を鵜呑みにするのではなく、患者の表情や態度なども観察して、患者が適正使用できるかどうか判断する。少しでも懸念があれば、薬局カウンターで実行してもらうことも必要である。
薬剤師にとっては常識（本事例では、イナビル吸入粉末剤は口から吸入すること）であっても、患者にとっては初めてのことが多いので、服薬指導は患者の理解度に合わせて、丁寧に行う必要がある。

イナビル吸入の誤使用の症例報告
製造販売元に問い合わせたところ、2010年10月の販売開始以降2014年までに、イナビル吸入の投与経路を誤って使用した症例が35例〔鼻から吸入29例、経口服用6例（容器を開けて粉を取り出し、水で溶いて飲んだなど）〕報告されているとのこと。
なお、鼻腔に入らないような吸入口にすると、幼児の口に入らないという理由で、容器を変更する計画は今のところないとのことであった。

＊本稿では、全国各地において収集したヒヤリ・ハット・ホット事例について、要因を明確化し、詳細に解析した結果を紹介します。事例の素材を提供していただいた全国の薬剤師の皆様に感謝申し上げます。