患者が提出した処方箋は2枚であった＜処方1、2＞。当該病院では、抗がん薬療法を開始する患者のお薬手帳にそのレジメンが貼付されている。お薬手帳を確認したところ、ゼロックス療法のレジメンが貼付されていたが、提出された2枚の処方箋にはカペシタビンの記載がなかった。
患者に確認したところ、点滴前に冊子をもらい、内服薬についても説明を受けたとのことだった。カペシタビン錠の処方がなかったため、病院に問い合わせする旨を患者に話し、病院に電話していたところ、患者が「処方せんを1枚出し忘れていました。」と述べた。その3枚目の処方箋に「カペシタビン錠」の記載があった＜処方3＞。

複数枚にわたる処方箋の場合、通し番号がある。処方箋が3枚の場合、1/3~3/3と明らかに3枚であることが分かる場合と、1/2~2/2、1/1のように分かれる場合がある。今回は後者であり、＜処方1＞の右肩には1/2、＜処方2＞の右肩には1/1と記載されていたが、通し番号2/2の処方箋がないことに気づかなかった。
カペシタビン錠が初めての処方であったこと、＜処方1＞には「次ページへ続く」、＜処方2＞には「以下余白」の記載もあり、2枚で完結しているように見えたため、お薬手帳を確認するまでは患者の処方箋の出し忘れに気づかなかった。
今回はお薬手帳にレジメンの記載があったことで、カペシタビン錠の必要性に気づけたが、患者からの聞き取りがうまくいかなかった場合、調剤されない可能性が考えられた。

処方箋の通し番号の確認を行い、薬剤交付の際に患者と相互確認を可能な限り行うようにする。お薬手帳には、調剤過誤を防ぐような情報が記載されている可能性もあるので、必ずチェックするようにする。
レジメンの開示により、これまで聞き取りの難しかったがん化学療法の内容が分かり、支持療法の提案や日常生活のアドバイスなどもしやすくなった。今後は各治療法の詳細や注射剤に関する知識なども深めていく必要がある。

＊本稿では、全国各地において収集したヒヤリ・ハット・ホット事例について、要因を明確化し、詳細に解析した結果を紹介します。事例の素材を提供していただいた全国の薬剤師の皆様に感謝申し上げます。