使用部位として頭と記載されたヘパリン類似物質外用液0.3％の処方箋を1枚受け付けた＜処方1＞。
患者から「この薬は体にも塗ってよいよね？」と質問された薬剤師は、数ヵ月前にヘパリン類似物質外用液0.3％を体に使用する指示のある処方箋を調剤した記録が薬歴にあったため、「体に使用しても大きな問題はないでしょう」と医師の指示とは異なる使用を半ば容認するような回答をしてしまった。
服薬指導を終えた薬剤師は、ヘパリン類似物質外用液0.3％の100gを頭と体との広範囲に塗布したら、次回の受診日までに薬が足りなくなるのではという疑問がわいた。処方元の医師は普段から患者の症状や使用部位に応じてきめ細やかに処方を行う医師であり、体用の薬が処方されていない状況に違和感を覚えた。
そこでやっと薬剤師は、発行された処方箋は実はもう1枚あるのではないかと思い至った。薬剤師が帰ろうとしていた患者を呼び止めて確認したところ、患者の鞄の中からもう1枚の処方箋が出てきた。この処方箋が2枚つづりのうちの1枚目であり、先程調剤した＜処方1＞は2枚つづりの2枚目であった。
調剤をし直し、正しい薬を患者に交付した。1枚目の処方箋に体に塗布すべきヘパリン類似物質外用液0.3％も記載されていた。

A皮膚科クリニックの処方箋には、頁数を示す記載がなかった。そのため、2枚目の処方箋だけからは、複数枚つづりの一部であることが分からなかった。ただし、A皮膚科クリニックの処方箋には、二次元コードが印字されている。最初に患者が提出した＜処方1＞には二次元コードが印字されておらず、そのことから処方箋が複数枚あることに気づけたはずである。
なお、当該薬局では処方箋のレセプトコンピュータ入力に際し、処方箋の二次元コードを利用していなかった。理由は、近隣医療機関での処方箋への二次元コード印字普及率が低い上、唯一二次元コード印字のあるA皮膚科クリニックの処方箋は、レセプトコンピュータの互換性の問題からか、二次元コードで読み取った情報が薬袋に反映された時に患者に分かりにくい表記になってしまうことなどから利用を敬遠していた。普段から二次元コードを利用していれば、二次元コードの処方箋情報から処方箋全部が揃っていないことに気づけたはずである。
当該薬局では過去にも複数回、同様の事例を別の薬剤師が経験していたが、局内で情報共有したのみで、その問題点を当該医療機関へ報告せず、放置していた。
後から患者の鞄から出てきた処方箋を確認したところ、医師の押印が漏れていた。朱色の押印がなかったため、患者は診療明細書だと思い、薬局に提出しなかったとのことであった。

当該医療機関からの処方箋には頁数を示す記載（例：1/2、2/2など）がないために起こった事例である。薬局から医療機関に申し入れを行い、処方箋に頁数を記載するようにレセプトコンピュータの設定を変更してもらった。
処方箋の問題点を把握した早い段階で医療機関に報告すべきであった。処方医は、薬局がそのようなことで困っていて、患者に薬を渡しそびれる事例が発生しているとは思っていなかった。また、処方箋に二次元コードを印字し処方箋情報をデータ化しているのに、それを利用していない薬局が存在するとは思っていなかったとのことであった。
医療安全の観点から、現場の薬剤師が経営陣に強く訴え、当該薬局は二次元コードを利用できる高機能なレセプトコンピュータへの入れ替えを行うことになった。

厚生労働省の内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会から、将来の処方箋記載例が提示されている^1）。
内用薬（散剤）の場合の例を以下に示す。

＜現状＞
テグレトール細粒50％1日1.6g
分2朝夕食後14日分

＜移行期間＞
テグレトール細粒50％1回0.8g（1日1.6g）
1日2回朝夕食後14日分
または
カルバマゼピン（散剤）1回400mg（1日800mg）【原薬量】
1日2回朝夕食後14日分

＜在るべき姿＞
テグレトール細粒50％1回0.8g
1日2回朝夕食後14日分

[引用文献]
1）厚生労働省、内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会報告書
https://www.mhlw.go.jp/shingi/2010/01/s0129-4.html

＊本稿では、全国各地において収集したヒヤリ・ハット・ホット事例について、要因を明確化し、詳細に解析した結果を紹介します。事例の素材を提供していただいた全国の薬剤師の皆様に感謝申し上げます。