患者は急な呼吸苦で日曜診療を行っていた内科クリニックを受診し、急性心不全と診断され、患者の娘が薬局へ薬を受け取りに来た。
患者は不在だったため、娘に対して、製薬企業作成のニトロダームTTSの患者用説明書を見せて服薬指導を行った。一般的な湿布等とは異なり、ニトロダームTTSは薬物貯蔵層に有効成分を封入したリザーバー製剤であるため、厚みがあるほうが薬であることを伝えようと、以下の様に指導した。

薬剤師：「シール（ライナー）を剥がすと、白くてむにゅむにゅしているものが見えます。それが薬です。胸に貼ってください」

帰宅後、娘は、ニトロダームTTSのライナーのほうを患者の胸に貼付してしまった。薬からライナーを剥離した際、ライナーに粘着剤の糊残りが僅かにあり（糊が残存していた原因や、現在の製剤でも起こるかどうかは不明である）、患者が寝たきりであったため、ライナーが体から脱落することはなく、娘は不審に思わなかった。
ほどなくして、娘は、薬剤師に「説明書をよく見てから使ってください」と何度も念押しされたことを思い出し、患者用説明書をじっくり見たところ誤使用に気がつき、適正に薬剤を貼り直した。
翌日、娘が来局し、この顛末を話したため、薬剤師は自らの不適切な服薬指導により誤使用を招いたことをお詫びした。娘も自分の思い違いであったことを反省していた。

患者の娘は、薬剤師が「白くて…」と言った部分のみが印象に残り、白色のライナーを薬と思い込んでしまったと考えられる。
薬剤師はこれまで、ニトロダームTTSの服薬指導時には、内袋を開封して薬の実物を見せたり、希望する患者には実際に患者の胸に薬を貼付したりする方法で服薬指導を行ってきた。今回は患者が不在であり、添付文書に開封後はなるべく速やかに使用することとあるために、開封を行わなかった。
娘の受け答えから理解力のありそうな人物と判断し、薬を見せることをしなかった上に、リザーバー製剤であることの説明が不適切で、誤使用を招いたと思われる。

貼付剤は、医療用医薬品だけでなく、一般用医薬品においてもよく使用される剤形であり、患者や家族は使用に慣れていると思い込んで、服薬指導が十分に行われないことが少なくない。鎮痛薬のテープ製剤やパップ製剤などについては、比較的理解されているが、今回のニトロダームTTSのように支持体、薬物貯蔵層、放出制御膜、粘着剤、ライナーの5層よりなる複雑な構造の製剤については理解できていない可能性がある。
従って、事前に構造と適正な使用方法などを分かりやすく説明しておく必要があるだろう。

ニトロダームTTS25mgが関係したほかのヒヤリハット事例を以下に示す^1）。

患者は、ニトロダームTTSの薬袋に印字された「1日1回貼り替え」の指示を見て、ニトロダームTTSを1日2回貼付していた（朝に貼ることは当たり前と考え、「1日1回貼り替え」を「朝に貼付したほかに1日1回貼り替える」と解釈してしまっていた）。
処方箋に貼り替える時間帯が指示されていなかったので、投薬した薬剤師が「1日1回、同じくらいの時間に貼り替えるのだが、いつがよいか」と聞いたところ、患者は「朝なら忘れずに貼ることができそうだ」と答えたので、「1日1回、朝に貼り替えましょう」と説明した。ニトロダームTTSの薬袋と薬剤情報提供文書には、「1日1回貼り替え」と用法が印字されていた。
患者は1週間後に再受診し、再度ニトロダームTTSが8日分処方された。前回14日分処方されていたため、まだ1週間分の残りがあるはずだと患者に確認したところ、もうなくなったとのことだった。詳しい使用状況を聞いてみると、上記の誤用が発覚した。患者は「1日1回貼り替えと薬袋に書いてあったから、朝と夜に貼り替えていた。朝に貼るのは当たり前だから、1日1回貼り替えるっていうのは、朝のほかにもう1回貼り替えるということだろう。薬袋の書き方が悪い！」と述べた。幸い、患者には有害事象は起きていなかった。
患者へは、説明が不足していたことを謝罪するとともに、投薬時に「1日1回、朝だけ1枚貼ること、貼った後は翌朝まで、そのまま貼り替えなくてよい」と念押しして説明して、再度ニトロダームTTSを交付した。
患者は高齢であり、以前にも別の薬で誤服用したとのことであったため、慎重に説明したつもりだった。しかし、患者が朝に貼ることは当たり前なので、「1日1回貼り替え」を「朝に貼付したほかに1日1回貼り替える」と解釈することは予測できず、また、このような勘違いを招きやすい表現であることに気付かなかった。
「1日○回貼付」という用法を「1日○回貼り替え」と表現すると、今回のような誤った解釈を生む可能性があることが分かった。貼付剤の使用法説明時には、このことを十分認識して、より一層注意深く説明に当たる必要がある。表現に十分注意して、患者の理解と食い違いが生じていないかに細心の注意を払う必要がある。実際に貼り替える時間帯も具体的に指示・確認すべきである。

[引用文献]
1)NPO法人・医薬品ライフタイムマネジメントセンター（理事長・センター長澤田康文）が運営する薬剤師間情報交換・研修システム「アイフィス」で紹介されている事例を一部改変したものです。

＊本稿では、全国各地において収集したヒヤリ・ハット・ホット事例について、要因を明確化し、詳細に解析した結果を紹介します。事例の素材を提供していただいた全国の薬剤師の皆様に感謝申し上げます。