患者は病院の循環器内科と総合診療科に通院している。以前より薬の管理に不安があり、残薬を預かって2科を一緒に一包化するなど、患者が安全に安心して服用できるよう工夫していた。
今回、翌々月9日に入院して大腸内視鏡検査を実施するため、プラビックス錠は翌々月2日から8日まで休薬するよう医師から指示があった。また、再開日は入院時に調整するとのことだった。
服用の再開時期が未定であるため、プラビックス錠だけ別包にし、他の一包化調剤した包に服用すべき日の分だけテープで貼り付けた。具体的には、翌々月1日の分までプラビックス錠を貼り付け、検査前の翌々月2日から8日まではプラビックス錠は貼り付けなかった。9日以降の一包化薬については、入院時の指示に従うように患者に指導し、残りのプラビックス錠は別にして交付した。患者には一包化調剤した薬は日付通りに服用するように指導した。
翌々月6日に、検査当日（9日）の朝はエクメット、グリメピリド、スーグラを中止するよう指示されたが、一包化された薬剤のなかのどれを中止したらよいのか分からないと来局した。患者は、1包ずつバラバラにした薬を持参しており、バラバラにして保管していた理由を尋ねた。

患者：「字も小さくて日付が入っているとは思わなかった。すぐに服用できるように、バラバラにして保管していた」

これまでの服用状況を詳しく確認すると、プラビックス錠を前日5日（2日から8日までは休薬のはずである）まで服用していたことが判明した。担当医師に状況を報告したところ、大腸内視鏡検査は急がないので、3日後の検査は中止し、改めて検査の予約をすることになった。
その後、検査日が決まり、プラビックス錠は入院7日前から休薬、再開日は検査翌日と医師に確認し、一包化調剤を行った。今回は、プラビックス錠を別包にせず、プラビックス錠が入ってない一包化薬にはペンで線を引いて交付した。

薬剤師：「ペンで線を引いた一包化薬にはプラビックス錠は入っていないので、入院7日前から服薬するようにしてください」

その後、患者は予定通り検査をすることができた。

患者は長年来局している顔なじみであり、いつも話しかけに対して「はいはい」と返事をするので、薬剤師は今までと同じように服用できると信じて疑わなかった。理解度の低下に合わせた調剤、指導ができていなかったことが問題である。
薬剤師は、患者のコンプライアンス向上を期待して、下記の（1）の様な一包化調剤（服用日の印字、他薬の別包にテープで貼り付け）を行ったが、患者の理解が曖昧であったことを確認できていなかった。特に、当薬局の一包化分包機は日付の文字が小さかったため、高齢の患者は見にくかった可能性がある。

＜（1）今回の調剤方法＞
翌々月1日まで：別包のプラビックス錠を他剤の一包化薬にテープで貼り付け
2日∼8日：プラビックス錠を抜いた一包化薬
9日（検査当日）以降：別包のプラビックス錠と他剤の一包化薬

プラビックス錠などの抗血小板薬を休薬する場合には、患者が理解しやすい言葉でなぜ休薬する必要があるのか説明する指導箋を作るとともに、中止する時期、再開する時期などに応じて調剤を工夫するとともに、交付後にも電話フォローアップする必要があると考えられる。
一包化調剤された分包紙への日付、用法などの印字は可能な限り大きくし、特に注意すべき項目については目立つようにマークする。
一包化薬からある期間だけ抜く薬剤が有る場合、上記（1）の様な方法以外に、以下の方法（2）も考えるべきであった。

＜（2）別の調剤方法＞
翌々月1日まで：通常通りプラビックス錠を含む一包化薬
2日∼8日：プラビックス錠を抜いた一包化薬
この場合、一方にはペンで印をつけたり、両方に色を変えた印をつけるなどしてしっかりと区別する。

消化管内視鏡検査・治療における抗血小板薬・抗凝固薬の休薬[文献1]
消化器内視鏡による観察、生検、出血リスクの低い処置においては、抗血栓薬休薬による血栓塞栓症発症のリスクを回避するために、休薬しないことが原則である。消化管ポリープの切除など消化管内視鏡による出血リスクの高い処置において、主な抗凝固薬・抗血小板薬の休薬期間について以下の表にまとめる。

表.消化管内視鏡による出血リスクの高い処置における主な抗凝固薬・抗血小板薬の休薬期間と再開時期

分類	一般名	主な商品名	休薬期間
抗凝固薬	ワルファリン	ワーファリン	PT-INRが治療域なら継続、またはDOACへ一時的変更
	ダビガトラン	プラザキサ	当日のみ
	エドキサバン	リクシアナ
	リバーロキサバン	イグザレルト
	アビキサバン	エリキュース
抗血小板薬	アスピリン	バイアスピリン	血栓塞栓症リスク低：3∼5日間 血栓塞栓症リスク高：休薬なし
	アスピリン・ランソプラゾール	タケルダ
	アスピリン・ダイアルミネート	バファリン
	チクロピジン	パナルジン	5∼7日間 血栓塞栓症リスク高：アスピリン/シロスタゾールへの置換も考慮
	クロピドグレル	プラビックス
	プラスグレル	エフィエント
	アスピリン・クロピドグレル	コンビプラン	抗血小板薬の休薬が可能となるまで内視鏡を延期※
	シロスタゾール	プレタール	血栓塞栓症リスク低：1日間 血栓塞栓症リスク高：休薬なし

※内視鏡の延期ができない場合には、アスピリン（またはシロスタゾール）の単独投与とし、クロピドグレルは5∼7日間休薬する。
(文献1、2を基に筆者作成)

[参考文献]
1.藤本一眞ら,抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン,日本消化器内視鏡学会雑誌,54(7)
:2075-2102,2012.
2.加藤元嗣ら,抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン,直接経口抗凝固薬（DOAC）を含めた抗凝固薬に関する追補2017,日本消化器内視鏡学会雑誌,59(7):1547-1558,2017.

＊本稿では、全国各地において収集したヒヤリ・ハット・ホット事例について、要因を明確化し、詳細に解析した結果を紹介します。事例の素材を提供していただいた全国の薬剤師の皆様に感謝申し上げます。