患者はA病院の内科を定期受診し、C介護施設のスタッフが薬を受け取りに来局している。決まったスタッフではなく、ほぼ毎回異なっている。
1月6日、薬剤師が別件でA病院を訪問した際に、当該患者が市外のB病院でマヴィレット配合錠を開始することになり、B病院からの処方分を飲み終えた後は、継続してA病院で処方する予定との話を、病院薬剤師から聞いた。少し先の話だが、あらかじめ本剤を在庫しておいてほしいとのことだった。
ところが、2日後の1月8日の昼前、C介護施設のスタッフがB病院の処方箋を持って来局した。少し先の話であると聞いていたため、まだ在庫の準備ができておらず、一旦帰ってもらうことになった。
同日午後、本剤が薬局に届いた。吸湿性のため一包化はできず、PTPシートのまま薬袋につめた。C介護施設に連絡し、間もなくスタッフが来局した。今回のスタッフは無口な方で、メモは取るが、説明を本当に理解できているのかやや不安があると普段より感じていたため、慎重に丁寧に説明をしなければと薬剤師は思った。

薬剤師：「朝食後に3錠お飲みください。1つのシートに3錠含まれていますので、この1シートが1日分です。全部で14シートありますので14日分です。一緒に確認しましょう。1月9日から10、11、12…。22日までの14日分です。湿気を帯びやすいので、一包化には一緒に入れられませんが、普段の朝の一包化の薬と一緒にお飲みください。かゆみその他、なにか気になること、分からないことなどがあれば遠慮なくご相談ください」

薬袋の『1日1回』『朝食後』『1回3錠』を太い赤マジックで囲んで目立つようにした。職員は「分かりました」と答えたので、薬を交付した。
1月13日の当薬局の閉店後、夜間電話当番を担当した別の店舗の薬剤師に、C介護施設のスタッフから電話相談があった。

スタッフ：「マヴィレット配合錠の数が足りないと思って調べたところ、マヴィレット配合錠を1回3錠、1日3回飲ませてしまっていた。ひどくはないが食欲不振がある。どうしたらよいか」

相談を受けた薬剤師は、受診を勧めた。
1月14日、相談を受けた店舗より連絡があり、すぐにA病院に行き、病院薬剤師に上記を報告した。すでに患者は受診しており、マヴィレット配合錠を休薬して様子を見ることとなった。さらに、C介護施設のスタッフによれば、B病院で医師から1日3回飲んでよいと言われたとのことだった。
1月24日の朝食後から服薬再開となり、再発防止のため、本剤のPTPシートに日付を記入し、投薬の際に慎重な説明に加え、薬を取りに来た介護スタッフと一緒に薬剤を確認することとした。

B病院の医師からは、本剤のサイズが大きいことを配慮して、飲みづらかったら1日3回（に分けて、すなわち1回1錠）飲んでも効果は変わらないと言われたそうだが、介護スタッフは「1日3回」の印象が強く残っていて、誤解釈して飲ませた可能性が高いと考えられる。 本剤を交付する際に、PTPシートに日付を記入していなかった。急いで発注して準備したため、PTPシート右下に日付を記入する箇所に気づかなかった。
PTPシートには「1回3錠」「1日分」と記載されている。患者・家族・介護スタッフが、「1回3錠」の「1」と「3」だけを見て「1日3回」と思い込む可能性、「1日分」を「1回分」と思い込む可能性が考えられる。
薬を取りに来た介護スタッフに、丁寧に説明して、薬袋の「1日1回」、「朝食後」、「1回3錠」を太い赤マジックで囲んで目立つようにし、職員も「分かりました」と言っていたが、薬剤師の説明をうわの空で聞いていた可能性も否定できない。
薬を受け取った介護スタッフから、服薬を担当したスタッフまでの情報伝達過程で、誰がどのように関わっていたかなどの詳細は不明である。患者も初めて服用する薬であり、スタッフが用意してくれたまま誤りに気付かず服用したと考えられる。

本剤のPTPシートに日付を記入し、投薬時に薬剤の内容、服用指示を一緒に確認する。PTPシートに日付を記入することで、本例のように誤って1日に3回服用するリスクがかなり低くなると考えられる。
投薬時に丁寧に慎重に説明をしても、患者が実際の服薬に至るまでの過程で誤りが生じる可能性があることを認識しておく。特に初めて処方された薬剤に関しては、翌日以降、実際に正しく薬が飲めているか、介護施設に電話フォローして確認する。

マヴィレット配合錠のPTPシートの右下には、日付を記入する箇所として、「/」（斜線のみ）の記載がある。これだけでは、日付を記入することが分かりにくいため、「月日」の様な記載をメーカーに提案することも必要であろう。

＊本稿では、全国各地において収集したヒヤリ・ハット・ホット事例について、要因を明確化し、詳細に解析した結果を紹介します。事例の素材を提供していただいた全国の薬剤師の皆様に感謝申し上げます。