患者は大腸がんで、ホリナート・テガフール・ウラシル療法を行っている。今回、半夏瀉心湯エキス顆粒と含嗽用ハチアズレ顆粒が処方追加されていたため、薬剤師は投薬時に、患者から症状などを聴取した。

患者：「お腹は空くけど、味覚障害がひどい。口内炎の様なのも少しできている。食べる気にならない」
薬剤師：「薬による影響もあって、味覚障害や口内炎が出ているのかもしれません。味覚異常や口内炎により食欲がない時に半夏瀉心湯に使うこともあります」

薬の説明を終えたところで、患者から質問を受けた。

患者：「今回、先生がうがい薬を2種類出すと言っていたけど、1種類しか出ていませんか？」

うがい薬は1種類（含嗽用ハチアズレ顆粒）しか処方されていなかったため、薬剤師は医師に確認することにした。
疑義照会の結果、半夏瀉心湯を50℃ほどのぬるま湯に溶かして、口に含んでクチュクチュうがいをするようにと医師から説明があった（適応外の使用法であり、処方箋に半夏瀉心湯のうがいに関する指示はなかった）。
医師と話し合い、含嗽の方法は「半夏瀉心湯を1回2.5gを水50mLに溶解し、10秒間含嗽する。1日3回。含嗽後30分間飲食しない」と指導することとなった。
患者へ、通常は内服する半夏瀉心湯を、今回はうがい薬として使うように、説明をし直した。また、投薬後に調べたところ、半夏瀉心湯が抗がん薬治療による口内炎に、経口または含嗽で有効であるとの報告は確認できたが、味覚障害に関する報告は確認できなかった。

薬剤師が、抗がん薬の処方を受けているにもかかわらず、抗がん薬治療による口内炎、または難治性の口内炎に対して、適応外ではあるが半夏瀉心湯が含嗽用として使われることを認識していなかった。
医師は、患者に口頭で説明したつもりだったかも知れない。また、薬剤師が半夏瀉心湯の適応外使用を知っていると思っていた可能性もある。いずれにしても、薬剤師が医師の意図に沿った服薬指導ができるように、処方箋にコメントを記載するなどの対応が必要かもしれない。今回は、患者が医師から「うがい薬が2種類出る」という指示をしっかりと覚えていたため、医師の意図に沿った薬剤の使用につながった。

新しい薬が処方された場合には、一般的な説明のみで終わらせるのではなく、患者の症状や、薬に関して医師からどのように説明を受けているのかなどを丁寧に聴き取り、個々の患者に適切な服薬指導をしていくことが大切である。
抗がん薬を調剤し服薬指導を行っている立場上、がん治療に関連するさまざまな知識（レジメン、適応外使用も含む）を薬局内で共有する必要がある。
医師も、適応外処方に関して、患者に簡単に説明するだけでなく、実際に薬剤を交付する保険薬局の薬剤師にも何等かの手段で処方意図を情報提供してもらえるように医療機関に働きかける。

半夏瀉心湯の口内炎に対する効果について
抗がん薬治療や放射線治療により口腔粘膜に炎症が発生することで、TNFαやCOX-2などが活性化され、プロスタグランジンE2などの炎症性サイトカインが産生されて、口内炎による痛みが生じる¹⁾。
半夏瀉心湯（ハンゲ、オウゴン、カンキョウ、カンゾウ、タイソウ、ニンジン、オウレン）は、invitro試験によってCOX-2阻害薬と同程度にCOX-2によるプロスタグランジンE2の産生を抑えること²⁾、構成生薬のオウゴンに含まれるバイカリン、オウレンに含まれるベルベリン、カンキョウに含まれる成分である6-ショウガオールや6-ジンゲロールなどがプロスタグランジンE2の産生を抑制すること³⁾、が報告されている。
FOLFOX、FOLFIRI、XELOX療法中に口内炎を呈した大腸がん患者90名を対象に、次の化学療法の開始から2週間、プラセボまたは半夏瀉心湯の含嗽（1回2.5gを50mLの水に溶かし、2～3回に分けて含嗽。1日3回）を行ったところ、口内炎の頻度は半夏瀉心湯群で48.8%とプラセボ群の57.4%よりやや低下し、口内炎発症期間の中央値は半夏瀉心湯群で5.5日とプラセボ群の10.5日より有意に低下したことが報告されている⁴⁾。

[文献]
1.吉田直久ら,京都府立医科大学雑誌,125(2):115-125,2016．
2.KaseYetal.,BiolPharmBull,21(12):1277-1281,1998.
3.KonoTetal.,IntegrCancerTher,13(5):435-445,2014.
4.MatsudaCetal.,CancerChemotherPharmacol,76:97-103,2015.

＊本稿では、全国各地において収集したヒヤリ・ハット・ホット事例について、要因を明確化し、詳細に解析した結果を紹介します。事例の素材を提供していただいた全国の薬剤師の皆様に感謝申し上げます。