患者は前立腺がんで治療を受けていたが、オキシコンチンTR錠を服用していても強い痛みが発現することがあり、レスキューとしてオキノーム散が処方されていた＜処方1＞。
6月6日に、オキノーム散が追加処方された＜処方2＞。投薬時に、患者は以下の様に話していた。

患者：「オキノーム散を服用すると痛みは一時的に和らぐんです。多少眠気はありますが、気になるほどではないです」
しかし、オキノーム散が追加処方となっていたため、そのほぼ1週間後の6月11日に、自宅に電話モニタリングした。
患者：「痛みは波があるがひどいです。どうしても我慢できないときにオキノームを服用しています。多い時には1日5包くらい飲むが、多く飲んだ時は眠気もひどいです。一度は、トイレで無意識に寝てしまい、気付いたら転倒して肘をぶつけたようで、まだ痛いです」

患者の状態は、がん疼痛の第一目標である『痛みに妨げられない夜間の睡眠』が達成できていないこと、1日4回以上の突出痛があること、オピオイドにより日常生活に支障があるほどの眠気の副作用（転倒に至る）が発現していることから、患者には早めの受診勧奨を行い、また、患者の同意を得て6月12日に医師にトレースレポートを提出した。
この時点ではオキシコドン塩酸塩水和物以外の鎮痛剤・鎮痛補助剤が処方されていなかったため、6月14日にはカロナール錠（アセトアミノフェン）が処方追加された＜処方3＞。
その後、疼痛はあるものの、突出痛の頻度は減少し、オキノーム散を服用する頻度が減り、強い眠気は起きていないことを確認できた。

当患者にはがん性疼痛があり、治療のためのオピオイド（オキシコドン塩酸塩水和物）の使用により眠気の副作用、転倒などが惹起し、さらなる増量が困難となった症例である。副作用の発見には、オキノーム散の増量後の電話モニタリングが有用であった。

麻薬鎮痛薬が処方されている患者においては、薬剤師は、痛みの経過や副作用（眠気、転倒など）の発現状況、コンプライアンスなどについて、薬剤交付時のみならず、電話モニタリングなどで密な確認とケアが必要である。特に鎮痛薬が増量となったときには実施するべきであろう。
さらに、薬剤師は、トレースレポート、疑義照会などで医師との情報共有を行って、眠気などから最終的に転倒に至る状況を回避するための処方作成（薬剤選択）をサポートする。

転倒を引き起こす要因として以下がまとめられている（文献1）より一部改変。

＜内因性因子＞

歩行や平衡の障害

末梢神経障害

前庭機能障害

筋力低下

視力低下

医学的な疾患

高齢

ADLの障害

起立性低血圧

認知症

薬剤性

＜外因性因子＞

環境因子

よくない履物

身体拘束

＜誘引となる因子＞

すべり

つまずき

眠気

失神

めまい

急性疾患

これらの因子が複合して転倒が引き起こされることになる。
医療用添付文書には、オキノーム散：眠気（16.9％）、傾眠、眩暈、オキシコンチンTR錠：眠気（22.8％）、傾眠（18.7％）、眩暈が記載されている（括弧内は発現率）。
オピオイド鎮痛薬と転倒との直接的な関連については、有意ではないとする報告と、転倒リスクが上昇するとの報告があり、後者ではオピオイド鎮痛薬開始初期の転倒リスクが言及されている1）。
オピオイド鎮痛薬による眠気は、注意力低下の影響も含め、転倒のリスクになり得るが、数日で耐性ができることが多いとされている。実臨床では痛みの度合いと投薬による眠気、そして患者背景（他に転倒や眠気をきたすような要因があるか、予後）などを考えての判断になる1）。
疼痛のQOLに与える影響は大きく、適切な鎮痛が重要なのはいうまでもない。原田は、オピオイド鎮痛薬内服下で転倒の懸念が生じたのであれば、オピオイド鎮痛薬の減量の検討の前に「オピオイド鎮痛薬の関連はどれくらい考えられるのか」、「ほかに転倒のリスクとなる因子はないか」、「転倒時の骨折予防は必要か」の3つを考えるのがよいと思われるとしている1）。

[引用文献] 1）原田拓：薬剤性転倒のリスク評価、予防、対策、ペインクリニック、41(11):1459-1469(2020).

＊本稿では、全国各地において収集したヒヤリ・ハット・ホット事例について、要因を明確化し、詳細に解析した結果を紹介します。事例の素材を提供していただいた全国の薬剤師の皆様に感謝申し上げます。