以前より当薬局に来局していた患者である。前回（1ヵ月前）の来局時の薬歴を確認すると、近々、肺炎の治療のために入院する旨が記載されていた。
今回の処方内容は、定期処方に加えて、プレドニン錠＜プレドニゾロン＞、バクタ配合顆粒＜スルファメトキサゾール・トリメトプリム＞、エンドキサン錠が新規に追加されていた。患者から事情を聴取した。

薬剤師：「今回、お薬が追加となっていますね」
患者：「はい、肺炎で入院していました。今回は退院後の薬です。薬が追加されていることは聞いていますが、内容はよく分からないです」

薬剤師は、エンドキサン錠の添付文書を確認したが、効能効果に『肺炎』は記載されていなかった。アルキル化剤ということもあり、きちんと処方意図を把握しようと思い主治医に疑義照会をした。結果、疾患名は『特発性間質性肺炎』に対する適応外使用であることが分かった。

担当した薬剤師は、『特発性間質性肺炎』の治療内容についての理解が不足していた。ネットで『特発性間質性肺炎』をキーワードにして検索したところ、日本呼吸器学会から『特発性間質性肺炎診断と治療の手引き2022（改訂第4版）、南江堂』が作成されていることが分かった。そこに特発性間質性肺炎に対するシクロホスファミドの投与についての記載があった。
もしこのまま処方意図を把握せずに服薬指導をしていたら、見当違いのことを説明し、患者の不安をあおることになっていたと思われるので、処方意図を確認するための疑義照会は必須である。

医療用添付文書に記載のない疾患に対して処方されているなら、医師の処方意図に関して疑義照会を実施することは必須である。その場合、当該薬に関して、事前に保険適応外で処方されることがあるかどうか、ある程度の知識を持って疑義照会するとスムーズに確認できる。

類似例として、間質性肺炎の副作用があるエンドキサン錠の肺疾患患者への処方に戸惑った事例を以下に紹介する。

携帯用酸素ボンベのカートを持った患者が、呼吸器科からの処方箋（＜処方2＞）を持って来局した。投薬を担当した薬剤師は、当薬局に勤務してまだ1ヵ月であり、当患者への投薬は初めてであった。患者は酸素ボンベを携帯しており、呼吸器科からの処方箋であったことから、肺に疾患があるのだろうと考えた。投薬前に処方内容を確認したところ、エンドキサン錠が処方されていた。エンドキサン錠の医薬品添付文書には、重大な副作用として「間質性肺炎、肺線維症（0.1～5%未満）」の記載がある。そのため、肺疾患のある患者にエンドキサン錠が処方されていることに疑問を感じた。
患者の薬歴を遡って確認したところ、以下のことが判明し、エンドキサン錠は特発性間質性肺炎への適応外使用であることが分かった。
4年ほど前の8月に咳が続いたため呼吸器科を受診し、初めはカフコデN配合錠のみが処方されていた。その1ヵ月後に入院し、入院中より上記＜処方2＞が開始された。さらに3ヵ月後の12月には、特定疾患として『特発性間質性肺炎』の認定を受けていた。それ以降、外来で上記＜処方2＞を現在まで4年間ほど継続していた。なお、当初より酸素ボンベを携帯し生活していた。このことは薬局の薬歴にも記載されていたが、不慣れなため気がつかなかった。以前から勤務している薬剤師に相談して、初めて経緯を認識するに至った。
薬剤師は、そもそも、特発性間質性肺炎の治療に適応外でエンドキサン錠を使うことがあることを知らなかった。また、エンドキサン錠には重大な副作用として間質性肺炎があることから、余計に戸惑ってしまった。

＊本稿では、全国各地において収集したヒヤリ・ハット・ホット事例について、要因を明確化し、詳細に解析した結果を紹介します。事例の素材を提供していただいた全国の薬剤師の皆様に感謝申し上げます。