患者は最近、介護施設に入所した。重症の腎不全であったが、特に食事制限などは行っていなかった。認知症もありほとんど動かず、水分を摂取せず（本来なら1500mL/日程度の水分摂取が必要であるが、平均して700～800mLの摂水量であった）、食事も半量程度しか摂取できていなかった。介護スタッフがいろいろな飲み物の提供を試みたが、摂水量は増えなかった。
また、入所時には大黄甘草湯エキスを服用していたが、排便は上手くいかず、浣腸等の処置になることが多かった。そこで、薬剤師はアゾセミドを服用中であることから低カリウム血症を警戒し、疑義照会を行い、大黄甘草湯エキスをビーマス配合錠＜カサンスラノール・ジオクチルソジウムスルホサクシネート＞に変更してもらった。しかし、水分が摂取できないため効果なく、さらに、刺激性下剤を使用したが、排便コントロールが難しい状態であった。
介護スタッフ、看護師、薬剤師で水分摂取量を上げるための相談を行った時に、家族から「入所前は野菜ジュースを好んで毎日飲んでいた」ことを聴取したと、介護スタッフから報告を受けた。食物繊維の摂取も望めそうであったため、家族了承の下、野菜ジュース（伊藤園『一日分の野菜』）を飲用してもらうことになった（毎日400mL程度）。
約1ヵ月後の採血の結果、入所時に4.2mEq/Lであったカリウム値が5.5mEq/Lまで上昇しており、急遽、野菜ジュースの飲用を中止した（その後の採血結果が出ていないので、野菜ジュース中止後のカリウム値に関しては不明）。

薬剤師は、患者のカリウム値を気にしていながら、腎機能不全患者に対する食品の可否をうっかり見逃してしまった。便秘症への対策に意識が集中しており、「入所前から好んで服用していた」という家族からの情報もあったことから、正確に判断できなかった可能性がある。
野菜ジュースなら飲用できるので、水分摂取してほしいがために介護スタッフもあまり制限せずに提供していた（毎日400mL程度）。薬剤師はその状況（制限なし）を明確に把握していなかったので、摂りすぎに対して注意喚起できていなかった。
入居者に提供されていた野菜ジュースに647mg/200mLものカリウムが含まれていることを薬剤師も看護師も気付かなかった。

薬剤師は、健康な高齢者でさえ腎機能は悪くなることを認識する。腎機能には常に注意し、採血の度に電解質の測定を依頼したり、腎排泄型の薬剤の適正使用のチェックを行う。さらに、食事、飲料物についても日々摂取するカリウム量についてモニターする必要があり、高量であれば制限する。

慢性腎臓病（CKD）ステージによるカリウム摂取基準（文献1)
高カリウム血症の合併頻度やリスクは、CKDステージG3以降で上昇することが報告されているが、CKDにおける高カリウム血症の原因が、腎機能低下だけではなく、レニン・アンジオテンシン（RA）系阻害薬の影響や、心不全・糖尿病の合併などのさまざまな要因に起因するために、カリウム制限を開始する腎機能レベルに関する見解はさまざまである。
「慢性腎臓病に対する食事療法基準（2014年度版)」では、eGFR40mL/min/1.73m²以下で著明に高カリウム血症の頻度が上昇することや、低カリウム血症が死亡リスクと関連していることなどを考慮し、下表の様な摂取基準を定めている。ただし、血清カリウム値を参考に薬剤の副作用や合併症をチェックし、必要に応じて制限することが重要である。
詳細は、文献1を参照されたい。

表.CKDステージによるカリウム摂取基準

ステージ（GFR:mL/min/1.73㎡）	カリウム摂取量（mg/日）
ステージ1（GFR≧90）	制限無し
ステージ2（GFR60～89）
ステージ3a（GFR45～59）
ステージ3b（GFR30～44）	≦2,000
ステージ4（GFR15～29）	≦1,500
ステージ5（GFR＜15）	≦1,500
血液透析（週3回）	≦2,000
腹膜透析	制限無し*

*高カリウム血症の際には血液透析同様に制限

青汁やトマトジュース大量摂取後、高カリウム血症を呈した症例が報告されている（文献2、3)。

[文献]
1.日本腎臓病学会編『慢性腎臓病に対する食事療法基準2014年度版』
https://cdn.jsn.or.jp/guideline/pdf/CKD-Dietaryrecommendations2014.pdf（2024.2.27アクセス）
2.田岡伸朗他、香川県医師会誌、65:79,2012.(学会報告）
3.丸浜伸一朗他、臨床神経学、53(1):55,2013.(学会報告）

＊本稿では、全国各地において収集したヒヤリ・ハット・ホット事例について、要因を明確化し、詳細に解析した結果を紹介します。事例の素材を提供していただいた全国の薬剤師の皆様に感謝申し上げます。