患者は肺気腫で、在宅酸素療法を行っていた。以前は、自分で薬局に処方箋を出したあと、バスで近くの駅まで行き、昼食をとって買い物をしてから、夕方に薬局へ薬を取りに来ており、日常生活の活動量は保たれていた。
メプチン吸入液とムコソルバン内用液の混合吸入液（ムコソルバン内用液は適応外でネブライザー吸入用に使用している）が処方されている。患者によると、1日3回は使っていないが、ネブライザーなどは問題なく使用できているとのことだった。
患者：「苦しいときはネブライザーで吸入できているよ。ほかの吸入薬（レルベア、スピリーバ）も毎日吸入できているよ」
しかし、ここ半年ほど、肺気腫の悪化により、入退院を繰り返すようになった。それまでは、内服薬はPTPシートで調剤していたが、退院後は3科を一緒に一包化するようになり、一包化作成に時間がかかるため、ケアマネジャーがのちに薬を取りに来ていている状況であった。
訪問看護師が毎週金曜日に患者宅を訪問して、お薬カレンダーに1週間分を配薬しているため、飲み薬は飲めていた。しかし、吸入薬、特にネブライザーは2年くらい使用してなさそうなので、薬剤師が介入して吸入薬をしっかりと使えるようにしてほしいと、訪問看護師から要望があった（4月）。
翌日、患者の許可を得て、かかりつけとなっていた薬剤師が患者宅を訪問したところ、ネブライザーは荷物の下に埋もれ、電源コードとマスクなどのパーツが紛失しており、吸入液は毎月交付していたが、長い間使用されていないことは明白であった。吸入液は、1カ月分は冷蔵庫に保管されていたが、残った古い分は廃棄しているとのことだった。また、スピリーバやレルベアも、2カ月分以上が残っていた。そこで、ケアマネジャーおよび訪問看護師と相談して、患者を居宅療養管理指導に切り替えた。
患者宅で行う担当者会議に参加し、ネブライザーを使用できない理由として、ネブライザーが大きくてすぐに使用できる場所に置けないこと、パーツが多くて操作や洗浄が面倒であることを挙げた。コンパクトで操作が簡単な新しい吸入器の購入が検討され、福祉事務所を通じての購入申請や、吸入器メーカーに相談して機種の選択や、販売代理店とのやりとりなどは薬剤師が行うこととした。
また、呼吸が苦しい状態で2種類のドライパウダーを吸うのは難しいため、レルベアとスピリーバを、3成分配合の「テリルジー」＜フルチカゾンフランカルボン酸エステル・ウメクリジニウム臭化物・ビランテロールトリフェニル酢酸塩＞への変更を医師に提案することとした。
6月から新しいネブライザーを使用するようになり、患者の状態は相当改善して、4日後には一人で美容院に行けるなど、活動量は改善した。ネブライザーのパーツの洗浄は、訪問看護師と薬剤師が訪問時に行っており、薬液の補充は患者が自分で行えている。また、テリルジーへ処方変更となり、ドライパウダー吸入が1剤で済むようになった。
7月の訪問時には、SPO2は92～98％であり、呼吸状態や活動量も以前より改善していた。
また、担当者会議に参加したことで、ケアマネジャーや訪問看護師との連携も頻繁に行えるようになった。

かかりつけ薬剤師は、患者の「吸入はできている」という患者の言葉を信じてしまったため、実際の服薬アドヒアランスを把握することができていなかった。状態が悪化していたにもかかわらず、吸入していないとは想定できなかった。
訪問看護師は、2年くらい前から患者の外用剤に対するコンプライアンスの低下を把握していながら、医師や薬剤師等に実態を報告せず、改善策を求めていなかった。
患者は相当な呼吸困難を伴う状態であっても、処方薬（内服薬、吸入薬共に）に対する服薬アドヒアランスは低下していた。

吸入薬などの使用状況は、特に残薬調整などが行われている場合には、患者の言葉の内容によらず、患者宅への訪問などで、実際の状況を確認することが必要である。
薬剤師は、ヘルパー、ケアマネジャー、訪問看護師などと連携し、少しでもコンプライアンスの悪化があれば、問題点とその原因、対策について協議し、処方変更などの提案を医師に行う。

病院の薬剤師外来における吸入指導において、患者の服薬アドヒアランスに影響を与える要因が検討されている^1）。
喘息症状の程度や有無にかかわらず、定期的に吸入指導を行う必要があり、吸入操作・薬識・病識を確認することでアドヒアランス不良な患者を判断することが可能であることが示唆された^1）。

[引用文献]
1)永井智子ら：薬剤師外来における吸入指導：服薬アドヒアランスに影響を与える要因、医療薬学、40:375-382(2014).

本稿では、全国各地において収集したヒヤリ・ハット・ホット事例について、要因を明確化し、詳細に解析した結果を紹介します。事例の素材を提供していただいた全国の薬剤師の皆様に感謝申し上げます。