患者は、間質性肺炎の治療のため、1年前からプレドニン錠5mg（10錠、50mg/日）を開始し、漸減して前回は＜処方1＞（9錠、45mg/日）で継続服用していた。ところが、今回、プレドニン錠が処方されておらず、急な服薬の中止は離脱症状を招く可能性があり危険と思われたため、患者に確認したところ、今回、プレドニン錠は9錠から8錠に減量すると医師からは説明を受けていた。
呼吸器科に電話で疑義照会を行い、病院事務職員（以下、事務員）に以下のように伝えた。

薬剤師：「今回、プレドニン錠の処方が出ていないのですが、患者は今回8錠に減量すると医師からは説明を受けているようです。急な中止はしない薬なので、確認してください」

事務員：「プレドニン錠の処方箋も渡しています。処方箋は全部で5枚渡しており、3枚がホチキス留めされており、ほかに2枚も一緒に渡しているはずです」

しかし、薬局が患者から受け取った処方箋は、ホチキス留めされた処方箋3枚のみであった。
患者が残りの2枚を持っていないか確認したが、病院の会計窓口で処方箋を受け取り、そのまま目の前の当薬局に出しており、ほかの処方箋は患者が持っていなかった。当該病院では、診察終了後、診察室の前で、患者が外来事務員より、「処方箋、次回予約票、会計票」が入ったファイルを受け取り、患者はそのファイルごと会計窓口にいったん提出し、会計後に処方箋と次回予約票を会計担当者から再度受け取るシステムである。また、1つの診療科で処方箋が複数枚あるときには、ホチキス留めされていた。
そこで、病院の会計窓口に連絡をして、患者の処方箋が残っていないかを確認したところ、会計票と一緒に処方箋が2枚残っていた。薬剤師は、処方箋を病院に取りに行き、直ちに調剤し、正しく薬剤が交付された。

今回、呼吸器科で処方箋が5枚交付されたが、ホチキス留めされた3枚の処方箋の通し番号は1/3∼3/3で、3枚目の最後には「以下余白」と記載されており、残りの2枚は、それぞれ通し番号が1/1、1/1となっていた。そのため、薬剤師も処方箋の交付漏れを疑うことなく、また病院の会計担当者も単科だけの受診であるし、ホチキス留めされた3枚の処方箋のみを誤って交付してしまったと思われる。
また、通常は、処方箋が複数枚あっても通し番号通りで発行されるものの、なぜか今回は、後から別に2枚の処方箋を別々に追加発行していた。
今回は、プレドニン錠の高用量の急な中止は想定できないことから処方漏れを疑うことができ、さらに患者の認識もしっかりしていたため、正しく薬剤を交付できた。しかし、前回処方と特に違和感がなければ、そのまま調剤され交付されたと思われる（しかし、後に、病院事務において残った処方箋は発見されるであろう）。

当然のことだが、前回以前の処方との比較は的確に行い、疑問点があれば必ず解決してから、薬剤を交付する。
交付された処方箋の最後に「以下余白」と記載されていても、同日にあとで処方が追加されて新たにもう1セット以上の処方箋（「以下余白」と記載）が発行されることがある。
病院の外来診療においても、今回のように複数枚の処方箋が発行される場合には、全て一緒にホチキス（あるいはクリップ）留めしてもらうように依頼する。

同一患者に複数枚数の処方箋がある場合にトラブルが起こった類似事例を以下に示そう。

本病院では、新規で抗がん剤療法を行う患者のお薬手帳にそのレジメンを貼付することになっている。患者が提出した処方箋は2枚であった＜処方1、2＞。この2枚で調剤・鑑査を行った。しかし、お薬手帳を確認したところ、XELOX療法（カペシタビン＋オキサリプラチン）のレジメンが貼付されていたが、提出された2枚の処方箋にはカペシタビン錠の記載がなかった。
患者に確認をしたところ、点滴日の夕食後から内服薬を朝夕5錠ずつ服用するように説明を受けたとのことだった。
しかし、肝心のカペシタビン錠の処方がなかったため、病院に問い合わせた。最中に、患者は「処方箋を1枚出し忘れていました」と処方箋を出してきた。その3枚目の処方箋に「カペシタビン錠」の記載があった＜処方3＞。

＊本稿では、全国各地において収集したヒヤリ・ハット・ホット事例について、要因を明確化し、詳細に解析した結果を紹介します。事例の素材を提供していただいた全国の薬剤師の皆様に感謝申し上げます。