患者は胃がんStage4であり、減量手術として胃3分の2 を切除後、CAPOX療法（「もう一言」参照）を開始していた。患者本人は院内で化学療法を受けているため、妻が来局することも多かった。3コース目までは＜処方1＞の内容であった。
8月10日から4コース目であり、今回も妻が来局した。＜処方2＞の薬剤交付後、フェロ・グラデュメット錠を誤って交付してしまったことに気づき、薬剤師はすぐに患者宅に電話連絡をした。妻が電話に出たが、薬剤師は、妻が自宅での薬剤管理を行っていると思い込んでいたため、本人に電話を代わってもらうことなく、今回の経緯を説明し、本日交付したフェロ・グラデュメット錠 を服用しないように指示し、次回持参してもらうようお願いした。

薬剤師：「赤い錠剤のフェロ・グラデュメット錠の服用を中止してください。他のお薬は指示通り継続してください。特に、ゼローダ錠は大切なお薬なので、中止せず継続するようにしてください」

この様に中止薬が判別できる情報は伝えていたが、患者の妻から患者へどのように伝わったのか、詳細は不明である。
9月14日、＜処方2＞を持って患者が一人で来局された。

患者：「前回電話で中止の指示があった薬剤を持ってきた」

薬剤師が中身を確認したところ、持参した薬袋にはフェロ・グラデュメット錠 とゼローダ錠 の2種類の薬剤が入っていた。なお、この時点で、患者は医師からゼローダ錠を中止することを聞いており、前回分を中止していたことに対して、大きな問題と捉えていない様子だった。
ゼローダ錠の服用を中止していたことは大きな問題であるとともに、すぐにゼローダ錠の服用を再開するべきなのか判断できなかったので、処方医に連絡をし、指示を仰ぐことにした。

処方医：「当該患者は、現在肝機能の低下が認められるので、CAPOX療法は一旦休薬し、回復を待って再開する予定です。持参のゼローダ錠 は服用しないようにして指導してください」

今回、当該薬が処方されていたのは再開時のために処方したとのことであった。しかし、持参薬をそのまま返却してしまうと、後日、再開時に混乱するなどの問題が発生する恐れがあると考え、そのまま薬局で預かることとした。

普段から妻が来局することが多く、妻が薬剤管理を行っていると思い込んでいたため、フェロ・グラデュメット錠 服用中止の指示を妻への電話連絡だけ済ませてしまった。妻から患者本人への伝言ゲーム状態が生じてしまい、指示した内容を勘違いして伝えてしまったのではないかと推測される。
具体的にどのように妻から患者へ伝えられたのかは不明であるが、薬剤師が電話で話した「フェロ・グラデュメット錠」、「ゼローダ錠」という薬名が妻の記憶に残り、それらを中止するという間違った理解をしたと推測される。
薬剤管理を誰が行っているのかを確認し、本人が管理をしているのであれば、本人に電話を代わってもらい、直接説明するべきであった。または、文書をFAXするなどの対応をすべきであった。
さらに、薬剤師が薬剤を回収すべく直接患者宅を訪問すべきであったが、妻との電話のやりとりの中で、わざわざ来てもらわなくても大丈夫と言われたこともあり、訪問しなかった。
正しく服用中止できているかを確認するため、後日、電話モニタリングを行うべきであった。

薬局での投薬時の応対からは服薬管理がしっかりできていると思われる患者であっても、実際の自宅ではきちんと飲めていない可能性を想定した対応ができていなかった。また、薬剤の服薬管理を誰が行っているのか把握していなかった。
特にがん薬物療法は、患者、家族ともに、レジメンが複雑で管理が難しい上、不安やがん治療による疲労を伴い、管理が困難になることが多いと思われるので、個々の患者背景や日常生活の状況を踏まえたより深い介入が必要である。
変更が複雑な内容であったり、より重要である場合や、電話連絡だけでは不安に感じる患者の場合には、変更内容を分かりやすく記載した書面を送付したり、電話モニタリング、患者宅訪問を実施して、きちんと変更に対応できているかの確認を行う。

CAPOX療法
オキサリプラチン（OXaliplatin）130mg/m2を3週間毎に静注、静注日からカペシタビン（CAPecitabine）を2週間投与、1週間休薬で経口投与を1コースとして、通常8サイクル行う。

＊本稿では、全国各地において収集したヒヤリ・ハット・ホット事例について、要因を明確化し、詳細に解析した結果を紹介します。事例の素材を提供して頂いた全国の薬剤師の皆様に感謝申し上げます。